董永偉，杜 勇，何壽業(yè)，何福友，呂愛(ài)軍，趙福亭，袁 博

經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)治療椎體骨折置釘準(zhǔn)確度分析

董永偉，杜 勇，何壽業(yè)，何福友，呂愛(ài)軍，趙福亭，袁 博

目的：分析經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)治療椎體骨折的置釘準(zhǔn)確度。方法：回顧性調(diào)查本院133例經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)評(píng)分表統(tǒng)計(jì)所有置入的椎弓根釘位置，從而分析經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)治療的準(zhǔn)確性和可靠性。結(jié)果：133例共置入螺釘600枚，平均4.5枚/例，其中0級(jí)545例（90.8%），1級(jí)31例（5.16%），2級(jí)19例（3.17%），3級(jí)5人（0.83%），置釘最多的節(jié)段為T12-L2三個(gè)節(jié)段，538枚螺釘（89.67%）置釘長(zhǎng)度達(dá)到滿意及以上。結(jié)論：經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)治療椎體骨折的置釘準(zhǔn)確性和可靠性很高，很少發(fā)生2級(jí)以上的椎弓根釘位置不佳。

椎體骨折；胸腰段骨折；椎弓根釘；可靠性

脊柱創(chuàng)傷性骨折是骨科的常見(jiàn)疾病[1-2]，多由于暴力導(dǎo)致椎體結(jié)構(gòu)破壞、相對(duì)移位、甚至脊髓損傷，椎體骨折導(dǎo)致其支撐身體重量的力學(xué)功能喪失，給患者和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[3]。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療胸腰段骨折，易造成醫(yī)源性背側(cè)肌肉韌帶復(fù)合體損傷[4-5]。自1977年首次進(jìn)行經(jīng)皮椎弓根定固定胸腰段骨折以來(lái)，以其減少椎旁肌肉損傷、手術(shù)出血和更快的恢復(fù)而得到廣泛應(yīng)用[6]，但需要精確的技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才能避免脊髓損傷和神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥，置釘位置不佳概率8%-40%[7-8]。本研究回顧性調(diào)查了2014年1月—2016年12月本院椎體骨折置釘?shù)?33例患者的臨床資料，評(píng)價(jià)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定的可靠性和準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入椎體創(chuàng)傷性骨折，需要椎弓根釘固定的患者；排除需要椎板切除，椎管減壓和椎體融合患者；排除其他臟器復(fù)合傷患者；本組共納入133例，平均年齡（63±16）（15～88）歲。男72例，女61例。

1.2 手術(shù)方式 均行薄層CT掃描，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)骨折類型、椎弓根直徑和椎體長(zhǎng)度[9-10]，選擇合適直徑和長(zhǎng)度的椎弓根釘和合適的進(jìn)釘角度。

患者俯臥于可透視手術(shù)臺(tái)，墊起胸部和骨盆使脊柱前凸。根據(jù)術(shù)中前后位和側(cè)位透視確定進(jìn)釘位置，棘突作為中線標(biāo)志。根據(jù)椎弓根距離皮膚的深度，在棘突中線兩側(cè)1～2 cm做小切口，后置入Jamshidi穿刺針，前后透視顯示穿刺針在3點(diǎn)鐘位置（右測(cè)椎弓根）和9點(diǎn)鐘位置（左側(cè)椎弓根）。當(dāng)穿刺針置入椎弓根時(shí)，間歇透視保證穿刺針位置在椎弓根中部而未突破椎弓皮質(zhì)。將導(dǎo)絲通過(guò)套管置入椎弓根，小心移除套管，留下導(dǎo)絲。擴(kuò)張肌肉和筋膜，置入螺釘。

1.3 準(zhǔn)確性評(píng)價(jià) 術(shù)后行薄層CT掃描對(duì)椎弓根釘?shù)奈恢眠M(jìn)行測(cè)和分類。椎弓根釘?shù)闹萌腴L(zhǎng)度根據(jù)螺釘長(zhǎng)度占椎體最大長(zhǎng)度的百分比確定，分 為 五 度：81%～85%，86%～90%，91%～95%，95%～100%，100%～105%。椎弓根釘位置的準(zhǔn)確性根據(jù)Mobbs-Raley分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)：0級(jí)，椎弓根釘位于椎弓根皮質(zhì)內(nèi)部，無(wú)突破骨質(zhì)；1級(jí)，椎弓根釘突破椎弓根骨壁，但≤2 mm；2級(jí)，椎弓根釘突破椎弓根骨壁＞2 mm，但無(wú)神經(jīng)損傷等癥狀；3級(jí)，椎弓根釘突破椎弓根骨壁＞2 mm并伴隨相關(guān)并發(fā)癥（脊髓損傷、神經(jīng)根損傷、血管損傷、椎弓根骨折等），3級(jí)螺釘可能由于穩(wěn)定性差或者神經(jīng)刺激癥狀必須重新置釘 。

2 結(jié)果

經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定的最高節(jié)段為T4，最低節(jié)段為L(zhǎng)5（圖1）。在600顆螺釘中，377（62.8%）枚螺釘置于胸腰段（T11～L2）。在所有螺釘中，位置不良螺釘共45枚，其中1級(jí)位置不良31枚（5.16%），2級(jí)位置不良19枚（3.17%），3級(jí)位置不良5枚（0.83%）（圖2）。螺釘置入長(zhǎng)度超過(guò)椎體長(zhǎng)度85%認(rèn)為是滿意，90%～100%認(rèn)為是非常滿意。292枚螺釘長(zhǎng)度接近于100%，162枚螺釘在91%～95%。84枚螺釘在86%～90%范圍內(nèi)，22枚螺釘在81%～85%范圍內(nèi)。29枚螺釘稍微超出椎體前緣數(shù)毫米。沒(méi)有螺釘需要重置，538枚螺釘滿意和非常滿意（圖2）。

圖1 椎弓根釘在椎體的節(jié)段分布

圖2 Mobbs-Raley分級(jí)分布，椎弓根釘分布集中于T11-L2，3級(jí)位置不良共5例（0.8%），2級(jí)位置不良19例（3.1%）

圖3 椎弓根釘置入椎體長(zhǎng)度分布，椎弓根釘置入椎體長(zhǎng)度大部分分布于86%～100%（538枚，89.7%），突破椎體前緣椎弓根釘數(shù)為29枚（4.8%）

3 討論

脊柱骨折是骨科常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病，除骨折的直接損傷外，常伴隨著脊髓和神經(jīng)根的損傷，從而導(dǎo)致受損神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能喪失，受傷后長(zhǎng)期臥床也給患者帶來(lái)包括靜脈血栓、褥瘡、消化不良等繼發(fā)性并發(fā)癥，常給患者的家庭和社會(huì)帶來(lái)的巨大的損失[1]。而骨折在不同脊柱節(jié)段的發(fā)病率不盡相同，由于胸腰段所處位置較特殊，剪切力較大，在外傷中骨折發(fā)生率明顯高于其他節(jié)段[11]，故本研究中胸腰段椎體置釘率也顯著高于其他節(jié)段。

治療脊柱創(chuàng)傷性骨折最常見(jiàn)的手段是椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，所以準(zhǔn)確的椎弓根釘置入是恢復(fù)脊柱穩(wěn)定和患者安全的保證[12]。在胸椎椎弓根釘內(nèi)固定治療脊柱畸形中，椎弓根釘錯(cuò)位率約為3%～44.2%。錯(cuò)位率范圍如此之大，可能是由于不同的椎弓根釘位置評(píng)估方式。Gertzbein 和Robinsons報(bào)告[13]，在71枚螺釘中，約15%置入T8～T12椎體時(shí)穿破內(nèi)側(cè)椎弓根皮質(zhì)2.1～8.0 mm而突入椎管中。2例有神經(jīng)損傷并發(fā)癥，6個(gè)月后，在沒(méi)有移除螺釘情況下完全恢復(fù)。Liljenqvist 報(bào)告，在先天性脊柱側(cè)彎病人中，共置入126枚螺釘，其中10枚螺釘穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁，穿透長(zhǎng)度平均值1.5 mm，最大穿透距離為3 mm[14]，沒(méi)有神經(jīng)功能損害。Belmont等[15]報(bào)道，在微創(chuàng)置入279枚胸椎椎弓根釘中，有2枚螺釘穿透椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)2和4 mm。Youkilis等[16]報(bào)道了19（8.5%）枚螺釘穿破骨皮質(zhì)。內(nèi)側(cè)椎弓根皮質(zhì)穿破超過(guò)4 mm，也不伴隨神經(jīng)并發(fā)癥，因?yàn)橥怀? mm只占椎管橫切面很小面積。多個(gè)研究證實(shí)了經(jīng)皮椎弓根釘固定技術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性，相比開放手術(shù)具有切口小、肌肉損傷小、出血量少的優(yōu)點(diǎn)。本研究也證實(shí)椎弓根釘置釘是安全有效的，準(zhǔn)確度高，位置不良比例很小，是各級(jí)醫(yī)院值得推廣的術(shù)式。

目前針對(duì)螺釘位置的評(píng)分量表有很多。Ringel等[17]提出，根據(jù)螺釘穿破椎弓根距離（未穿透、＜2 mm、2～4 mm，＞4 mm）的分類方法。Heintel等[18]提出，根據(jù)椎弓根釘進(jìn)入椎弓根的比例和螺釘方向分型。以上的分型方法沒(méi)有考慮到由于位置不佳而產(chǎn)生的并發(fā)癥。本研究采用的分級(jí)方法結(jié)合了椎弓根釘穿破距離和并發(fā)癥，在臨床工作中更加實(shí)用。大約60%的固定強(qiáng)度來(lái)源于椎弓根，由于椎體內(nèi)是松質(zhì)骨，其只提供額外15%～20%強(qiáng)度。椎體前方皮質(zhì)提供20%～25%的強(qiáng)度。在正常骨質(zhì)條件下，不必強(qiáng)求置釘?shù)阶刁w前側(cè)皮質(zhì)，因?yàn)闀?huì)損傷前側(cè)的血管結(jié)構(gòu)。在骨質(zhì)疏松或者可疑骨折情況下，適當(dāng)?shù)淖倒旈L(zhǎng)度和直徑可以提供更可靠的固定[19]。

本研究通過(guò)評(píng)價(jià)椎弓根釘?shù)奈恢?，分析了?jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療椎體骨折的準(zhǔn)確性和可靠性。準(zhǔn)確可靠的椎弓根釘位置將保證足夠的機(jī)械強(qiáng)度和患者安全，證實(shí)經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是一項(xiàng)安全有效的術(shù)式。本項(xiàng)手術(shù)技術(shù)因其良好的效果、準(zhǔn)確性和可靠性，值得被各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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R687.3+3

A

1007-6948（2017）06-0667-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.025

山東省德州市慶云縣人民醫(yī)院骨一科（德州 253700）

董永偉，E-mail：sdqydyw@163.com

（收稿：2017-04-12 修回：2017-10-22）

韓 慧）