郝申申，劉志斌，郝岳飛

氨甲環(huán)酸不同應(yīng)用時(shí)間與途徑對(duì)減少全髖關(guān)節(jié)置換失血的效果

郝申申1，劉志斌1，郝岳飛2

目的：觀察氨甲環(huán)酸（TXA）不同應(yīng)用時(shí)間與途徑對(duì)減少初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）圍手術(shù)期顯性失血與隱性失血的效果。方法回顧性分析行初次單側(cè)THA 66例患者的臨床資料，A組32例切皮前靜滴TXA（15 mg/kg），聯(lián)合縫皮后經(jīng)引流管逆行灌注50 mL TXA（20 mg/mL）；B組34例術(shù)中局部浸潤20 mL TXA （50 mg/mL），聯(lián)合縫皮后經(jīng)引流管逆行灌注50 mL TXA（20 mg/mL）。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)前及術(shù)后第3 d血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct），計(jì)算顯性失血量和隱性失血量。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)前Hb、術(shù)前Hct、術(shù)后引流量、顯性失血量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。A組術(shù)后第3 d Hb（106.43 ± 5.84） g/L、Hct（0.42±0.03）g/L均顯著大于B組（102.52±6.03） g/L、（0.40±0.04） g/L（P＜0.05），A 組術(shù)中失血量（278.57±40.21）mL、隱性失血量（632.67±64.72）mL均顯著小于B組（304.85±52.62） mL、（687.09±70.16） mL（P＜ 0.05）。結(jié)論：TXA切皮前靜滴聯(lián)合縫皮后局部灌注在減少顯性失血方面的作用與術(shù)中浸潤聯(lián)合縫皮后局部灌注相似，但在減少隱性失血方面優(yōu)于術(shù)中局部浸潤聯(lián)合縫皮后局部灌注。

氨甲環(huán)酸；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；顯性失血；隱性失血

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）中需要切斷血運(yùn)豐富的肌肉組織，打磨髖臼，股骨截骨，擴(kuò)股骨髓腔，可導(dǎo)致較嚴(yán)重的失血。盡管目前已有多種措施減少圍手術(shù)期出血，但術(shù)后?？梢娕c失血量不相符的貧血，即THA圍手術(shù)期不僅有肉眼可見的失血，還存在不可見的隱性失血。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）已被臨床證明可顯著減少THA圍手術(shù)期失血量，且不增加靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。有研究證明，TXA在切皮前靜滴聯(lián)合縫皮后局部灌注和術(shù)中浸潤聯(lián)合縫皮后局部灌注，均能起到協(xié)同或疊加止血的效果[3-4]，但尚未見對(duì)于TXA不同應(yīng)用時(shí)間與途徑在減少顯性失血與隱性失血效果進(jìn)行對(duì)比的報(bào)道。本文回顧性分析我院2015年2月—2016年10月初行單側(cè)THA 66例病例資料，對(duì)比觀察切皮前靜滴聯(lián)合縫皮后局部灌注與術(shù)中浸潤聯(lián)合縫皮后局部灌注兩種應(yīng)用TXA方式對(duì)THA圍手術(shù)期顯性失血與隱性失血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共66例，男32例，女34例。依據(jù)TXA用藥時(shí)間與途徑的不同分為A、B兩組。A組32例，男15例，女17例，年齡（63.62±4.35）歲；B組34例，男16例，女18例。年齡（62.84±5.36）歲。兩組術(shù)前血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積（Hct）均在正常范圍內(nèi)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組間一般資料比較（）

表1 兩組間一般資料比較（）

組別 n 性別（男/女） 年齡（歲） BMI（kg/m2） 術(shù)前Hb（g/L） 術(shù)前Hct（g/L）A組 32 15/17 63.62±4.35 23.05±3.54 118.45±7.94 0.43±0.01 B組 34 16/18 62.84±5.36 22.89±2.73 117.38±8.64 0.42±0.07 P值 0.998 0.520 0.837 0.602 0.426

1.2 手術(shù)與止血方法 兩組均為硬膜外麻醉。術(shù)前開放靜脈通路，側(cè)臥位，后外側(cè)入路。A組于切皮前完成TXA（15 mg/kg）靜滴，縫皮后經(jīng)引流管逆行灌注50 mL TXA(20 mg/mL)。B組術(shù)中分別在打磨髖臼、股骨擴(kuò)髓后局部填塞含10 mL TXA（50 mg/mL）的紗塊，浸潤5 min?？p皮后經(jīng)引流管逆行灌注50 mL TXA（20 mg/mL）。兩組引流管均術(shù)后夾閉2 h，引流量小于50 mL/24 h時(shí)拔除。引流管拔除后進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌等長收縮，每日2次空氣壓力梯度波治療。參照指南方法[5]預(yù)防術(shù)后靜脈血栓，術(shù)后6 h開始口服利伐沙班，每日10 mg，連續(xù)服用35 d。

1.3 輸血標(biāo)準(zhǔn) Hb ＜ 70 g/L,輸注紅細(xì)胞；70 g/L≤Hb＜100 g/L,根據(jù)具體情況判斷是否輸血。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)前及術(shù)后第3 d Hb、Hct，計(jì)算顯性失血量、隱性失血量。

術(shù)中失血量＝術(shù)后吸引器瓶中凈增加量－術(shù)中沖洗量（B組術(shù)中浸潤TXA 20 mL）+術(shù)中紗塊增重量（1 g≈1 mL）。

顯性失血量＝術(shù)中失血量－經(jīng)引流管逆向灌注TXA 50 mL＋術(shù)后引流量（術(shù)后切口敷料少量滲血可忽略不計(jì)）。

隱性失血量由Ward等[6]、Gross線性方程[7]、Nadler等[8]計(jì)算公式計(jì)算得出：隱性失血量＝總血容量－顯性失血量+輸血量。

總血容量＝[k1×身高（m）+k2×體質(zhì)量（kg）+k3]×（術(shù)前 Hct–術(shù)后 Hct）/Hct均值。

Hct均值＝（術(shù)前Hct–術(shù)后Hct）/2。

男 性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、顯性失血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)后第3 d Hb、Hct高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)中失血量、隱性失血量小于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組間觀察指標(biāo)比較（）

表2 兩組間觀察指標(biāo)比較（）

術(shù)中失血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后引流量（ml）術(shù)后第3 d Hb（g/L）術(shù)后第3 d Hct(g/L)顯性失血量（mL）隱性失血量（mL）A 組 75.86±10.43 278.57±40.21 297.58±42.81 106.43±5.84 0.42±0.03 583.73±46.84 632.67±64.72 B 組 81.29±13.06 304.85±52.62 279.16±51.95 102.52±6.03 0.40±0.04 598.53±55.01 687.09±70.16 P值 0.067 0.026 0.122 0.009 0.025 0.256 0.001

3 討論

19世紀(jì)60年代，臨床上首次應(yīng)用抗纖溶藥[9]。目前作為抗纖溶藥之一的TXA，由于止血效果顯著、安全有效，得到臨床工作者的認(rèn)可并廣泛應(yīng)用于THA[1-2]。但對(duì)于最佳用藥規(guī)則、劑量、方式，目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。TXA的用藥方式有口服、靜滴、局部用藥以及不同給藥時(shí)間途徑聯(lián)合應(yīng)用等，臨床最常用的方式為靜滴，其次為局部應(yīng)用。術(shù)前口服TXA用藥方式簡便，止血效果優(yōu)于靜滴，但文獻(xiàn)報(bào)道較少，尚需大宗病例觀察[10]。切皮前完成靜滴TXA，可使藥物迅速擴(kuò)散致關(guān)節(jié)，抑制血漿纖維蛋白酶原的激活，減少失血量[11]。局部用藥的優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡單；（2）可在出血點(diǎn)予以最大TXA濃度；（3）機(jī)體吸收少或無[12]；（4）費(fèi)用低[13]。TXA在不同時(shí)間及途徑聯(lián)合應(yīng)用可獲得協(xié)同或疊加的止血效果[3-4]，但目前尚未見對(duì)于切皮前靜滴聯(lián)合縫皮后局部灌注和術(shù)中浸潤聯(lián)合縫皮后局部灌注兩種方式之間在減少顯性失血與隱性失血的效果比較的報(bào)道。

顯性失血稱為可見出血，即術(shù)中失血量加術(shù)后引流量。本研究A組術(shù)中失血量（278.57±40.21）mL，顯著少于B組的（304.85±52.62）mL（P＜0.05）。手術(shù)操作即引起纖溶亢進(jìn)，切皮前完成靜滴TXA，可使藥物迅速擴(kuò)散致髖部，在術(shù)中切斷肌肉、切開關(guān)節(jié)囊、打磨髖臼、股骨截骨、擴(kuò)股骨髓腔過程中起到止血作用。同時(shí)，盡管兩組手術(shù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組手術(shù)時(shí)間少于B組，減少了手術(shù)切口曠置時(shí)間，在一定程度上減少了術(shù)中失血量。本研究均選用生物型假體，其出血量較骨水泥型假體大，原因?yàn)樯镄图袤w并不能完全填塞股骨髓腔，骨面滲血不能完全阻止[14]。A組術(shù)后引流量（297.58±42.81）mL，B組（279.16±51.95）mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。一方面術(shù)后經(jīng)引流管逆行灌注TXA起到止血作用[15]，另一方面術(shù)前靜滴及術(shù)中局部浸潤亦起到減少術(shù)后失血作用[16]。兩組術(shù)中失血量與術(shù)后引流量相加后所得的顯性失血量相似，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

隱性失血稱為不可見出血，指圍手術(shù)期總失血量減去可見的顯性失血量。目前具體發(fā)生機(jī)制尚不清楚，主要有溶血[17]、組織間滲血[18]、關(guān)節(jié)腔隙積血和消化道出血[19]等假說，尚無統(tǒng)一定論。原因可能為：（1）術(shù)中止血不徹底，物別是骨面滲血，假體與骨面無法達(dá)到完全接觸；（2）紅細(xì)胞膜發(fā)生過氧化損傷而增加滲透脆性，導(dǎo)致溶血[20]；（3）肌肉與假體周圍血腫[19]；（4）消化道應(yīng)激性潰瘍出血[19]；（5）術(shù)前機(jī)體脫水，紅細(xì)胞濃積，術(shù)后補(bǔ)液后致紅細(xì)胞相對(duì)稀釋[21]。有報(bào)道，隱性失血量超過顯性失血量，可達(dá)總失血量的60%[22]。隱性失血已成為造成術(shù)后貧血，延遲康復(fù)的主要因素[23]，且與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能呈負(fù)相關(guān)性[24]。切皮前完成靜滴TXA，可使止血作用達(dá)數(shù)小時(shí)之久。A組術(shù)后第3 d Hb、Hct均顯著高于B組（P＜0.05）。A組隱性失血量顯著小于B組（P＜0.05）。由組織間隙滲出引發(fā)的隱性失血，切皮前完成靜滴TXA可阻斷纖溶酶作用，進(jìn)而減少組織間滲出，減少隱性失血[25]。

為增加結(jié)果的可靠性，在選擇病例時(shí)，對(duì)可控因素盡量保持一致性，如均為硬膜外麻醉、后外側(cè)入路、同一廠家生物型假體、病因?yàn)楣晒穷^壞死或骨性關(guān)節(jié)炎、男女比例均等。有報(bào)道，麻醉方式[26]、手術(shù)入路[23]、假體類型[14]對(duì)失血量影響不同，股骨頭壞死或骨性關(guān)節(jié)炎對(duì)失血量影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[22]，女性失血量是男性的約9倍之多[24]。本研究亦有不足之處，如病例樣本量小，沒有對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，沒有進(jìn)行病例隨防等。接下來將對(duì)此做更深一步的研究。

TXA用于THA圍手術(shù)期可顯著減少失血量。在減少顯性失血方面，TXA切皮前靜滴聯(lián)合縫皮后局部灌注與術(shù)中浸潤聯(lián)合縫皮后局部灌注兩種方式的作用相似；但在減少隱性失血量方面，TXA切皮前靜滴聯(lián)合縫皮后局部灌注優(yōu)于術(shù)中局部浸潤聯(lián)合縫皮后局部灌注。

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R687.4

A

1007-6948（2017）06-0660-00

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.022

陜西省社會(huì)發(fā)展科技攻關(guān)項(xiàng)目（2015SF115）；延安市科技惠民計(jì)劃項(xiàng)目（2016HM-10-03）

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科（延安 716000）

2.陜西省子長縣欒家坪衛(wèi)生院（延安 716000）

郝岳飛，E-mail：398079824@qq.com

（收稿：2017-04-10 修回：2017-10-16）

鄧廉夫）