姚史武，江惠明，林毅鋒，何 強(qiáng)

經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石

姚史武，江惠明，林毅鋒，何 強(qiáng)

目的：研究經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性。方法：將102例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者經(jīng)隨機(jī)數(shù)字法平均分成觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療，觀察組給予經(jīng)輸尿管鏡手術(shù)治療。對(duì)比觀察兩組療效、結(jié)石清除率、治療情況及并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組顯效88.24%,總有效率98.04%，均顯著高于對(duì)照組的72.55%、86.27%；治療后3 d、1周及1個(gè)月觀察組結(jié)石清除率分別為88.24%、94.12%、98.04%，均明顯高于對(duì)照組的72.55%、80.39%、86.27%；觀察組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血量及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組；兩組均有發(fā)生并發(fā)癥，但兩組發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論：經(jīng)輸尿管鏡在復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石治療中療效顯著，雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)中出血量少，能有效提高結(jié)石的清除率，治療安全性較高。

經(jīng)皮腎鏡；輸尿管鏡；復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石；療效；安全性

輸尿管上段結(jié)石主要表現(xiàn)為尿痛、惡心嘔吐與腰部疼痛及尿急等癥狀[1],。由于輸尿管上段特別的生理結(jié)構(gòu)與個(gè)體差異，其治療措施各不相同。直徑小于6mm的結(jié)石，通常采用藥物排石和跳躍治療。直徑大于6mm或非手術(shù)治療措施無(wú)效者，應(yīng)施以體外沖擊波碎石術(shù)（extra-corporeal shockwave lithotripsy，ESWL）[2],。由于多次碎石有可能引發(fā)輸尿管撕裂、穿孔及狹窄等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]，對(duì)于碎石3次以上積水明顯且結(jié)石屬?gòu)?fù)雜性并輸尿管上段，建議微創(chuàng)治療[4]。從2016年3月—2017年3月，我院共收治102例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，就經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡治療的療效及安全性展開(kāi)研究，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組共102例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT全腹平掃、B超及靜脈尿路造影等影像檢測(cè)確診；（2）臨床資料完整；（3）患者或家屬均對(duì)研究知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)知或精神存在嚴(yán)重障礙者；（2）合并心、肝及腎功能不完全者；（3）參與其他研究者；（4）其他不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者。經(jīng)隨機(jī)數(shù)字法平均分成觀察組和對(duì)照組。觀察組男26例，女25例；年齡20～72歲，平均（43.65±11.81）歲。病程1～11年，平均（3.37±1.12）年。左側(cè)24例，右側(cè)26例，雙側(cè)1例。結(jié)石直徑 8.45～24.63 mm，平均（13.61±2.75） mm。7例伴有結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄，12例合并息肉，32例伴有中重度腎積水。對(duì)照組男28例，女23例；年齡21～71歲，平均（43.27±11.45）歲。病程1～10年，平均（3.32±1.09） d。左側(cè)23例，右側(cè)27例，雙側(cè)1例。結(jié)石直徑8.50～24.68 mm，平均（13.59±2.82） mm。6例伴有結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄，11例合并息肉，34例伴有中重度腎積水。兩組一般資料相比，差異均不顯著（P＞0.05）。

1.2 治療方法 102例均行椎管內(nèi)阻滯麻醉，截石位。觀察組給予經(jīng)輸尿管鏡手術(shù)治療。將輸尿管鏡置入膀胱經(jīng)尿道，找到患側(cè)輸尿管并切開(kāi)。輸尿管鏡在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下置入，在可視條件下，將輸尿管鏡向上推至結(jié)石下方。如遇到肉芽組織被包裹、狹窄、息肉增生，將狹窄環(huán)切開(kāi)或用息肉鈥激光進(jìn)行消融。小塊狀結(jié)石選擇自動(dòng)排出，結(jié)石直徑較大直接用鉗子取出。置留F5雙J引流管。

對(duì)照組給予經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療。輸尿管導(dǎo)管選擇5～6號(hào)，經(jīng)輸尿管鏡下置于結(jié)石下方，或跨過(guò)結(jié)石直至腎盂，置留F116號(hào)導(dǎo)尿管。隨后取俯臥位，將生理鹽水注入輸尿管導(dǎo)管，形成人工腎積水。定位穿刺在B超機(jī)幫助下進(jìn)行。腎穿刺針采用18G進(jìn)針，發(fā)現(xiàn)液體流出后將針芯退出，將斑馬導(dǎo)絲置入，采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張。通過(guò)輸尿管鏡找尋腎盂開(kāi)口，與此同時(shí)，在輸尿管上段找尋結(jié)石，并用鈥激光將結(jié)石擊碎后取出。置留F5雙J引流管與F14腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組結(jié)石清除率，手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)價(jià) 療效評(píng)價(jià)于術(shù)后3 d進(jìn)行。顯效：經(jīng)X線及B超等檢測(cè)，無(wú)明顯殘石置留體內(nèi)，結(jié)石清除徹底；有效：經(jīng)X線及B超等檢測(cè)，體內(nèi)殘存結(jié)石直徑小于3 mm；無(wú)效：經(jīng)X線及B超等檢測(cè)，體內(nèi)殘存結(jié)石直徑超過(guò)3 mm?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)的處理用SPSS19.0軟件進(jìn)行，對(duì)計(jì)數(shù)資料實(shí)施χ2檢驗(yàn)，而計(jì)量資料實(shí)施t檢驗(yàn)，將P＜0.05記作差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 觀察組顯效率88.24%,總有效率98.04%，均顯著高于對(duì)照組的72.55%、86.27%（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效對(duì)比 （n，%）

2.2 結(jié)石清除率 治療后3 d、1周及1個(gè)月，觀察組結(jié)石清除率均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者結(jié)石清除率對(duì)比 （n，%）

2.3 治療情況 觀察組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療情況對(duì)比（ n，）

表3 兩組患者治療情況對(duì)比（ n，）

n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）觀察組 51 90.13±16.78 10.14±2.95 3.56±1.16對(duì)照組 51 38.62±6.69 59.35±22.71 7.34±1.92 t值 20.363 15.346 12.034 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 并發(fā)癥 兩組均有發(fā)生并發(fā)癥，但兩組發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況對(duì)比 （n，%）

3 討論

輸尿管上段結(jié)石具有較多的治療措施，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)逐漸被微創(chuàng)與光學(xué)技術(shù)所替代[5-6]。對(duì)于輸尿管一般性結(jié)石，經(jīng)ESWL方可快速解決，手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者不必要住院，治療費(fèi)用也相對(duì)較低。針對(duì)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，由于其結(jié)石在體內(nèi)置留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，再加之息肉長(zhǎng)期包裹，致使其體積增大，硬度增加，還易伴隨有腎積水及功能差等狀況的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致ESWL治療收效較差[7]。有學(xué)者研究指出，對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石采用ESWL治療，成功率僅有約35%[8]。為此，針對(duì)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，務(wù)必需要更加行之有效的措施。

本文通過(guò)對(duì)比經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡對(duì)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石治療的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組顯效為88.24%,總有效率為98.04%，均顯著高于對(duì)照組的72.55%,總有效率為86.27%。符合何安仁等[9]的報(bào)道。表明經(jīng)輸尿管鏡對(duì)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石療效更為顯著。由于輸尿管鏡可以精確置入輸尿管的同時(shí)，能將其送到至結(jié)石部位，擴(kuò)張輸尿管口并將導(dǎo)絲插至患側(cè)輸尿管，輸尿管鏡在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下插至結(jié)石位。精確的操作是成功的關(guān)鍵[10-11]。輸尿管鏡術(shù)還可以有效處理患側(cè)存在的腎結(jié)石及炎性息肉[12-13]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后3 d、1周及1個(gè)月，觀察組結(jié)石清除率均明顯高于對(duì)照組，與何非平等[14]的報(bào)道相一致。表明經(jīng)輸尿管鏡對(duì)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石治療，能有效提高結(jié)石的清除率。由于輸尿管鏡術(shù)在碎石過(guò)程中可將體積較大的結(jié)石擊碎至小塊，隨后再將小塊結(jié)石擊碎成較小碎石[15-16]。同時(shí)，為確保視野清晰，還可以將結(jié)石推至前端碎化，減少灌注，有效避免結(jié)石位移。為防止被擊碎的小碎石位移進(jìn)入腎臟，在術(shù)后可結(jié)合藥物對(duì)結(jié)石進(jìn)行清除，絕大多數(shù)結(jié)石能自行排出體外。輸尿管導(dǎo)管的留置，能最大程度避免體積較大結(jié)石向輸尿管遠(yuǎn)端位移[17-18]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)中出血量及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明經(jīng)輸尿管鏡對(duì)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石治療會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，但可縮短住院時(shí)間及減少術(shù)中出血量。由于輸尿管鏡術(shù)要于腰部穿刺，手術(shù)操作難度大，創(chuàng)傷大，致使手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間與術(shù)中出血量增加[19-20]。本研究還得出，兩組均有發(fā)生并發(fā)癥，但兩組發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值，表明經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡對(duì)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石治療，均會(huì)產(chǎn)生部分不良并發(fā)癥。我們對(duì)患者生命體征進(jìn)行密切觀察，確保導(dǎo)管引流暢通后，各并發(fā)癥指標(biāo)均恢復(fù)至正常水平。

注意事項(xiàng)：（1）穿刺盡可能選擇從腎臟后外側(cè)經(jīng)腎中盞進(jìn)行，繞開(kāi)腎門(mén)。（2）對(duì)碎石不產(chǎn)生影響的部分息肉可選擇不做特殊處理，以免造成術(shù)后輸尿管狹窄。如果結(jié)石被息肉包裹與覆蓋，則用鈥激光進(jìn)行切割消融，從后外方或上方切除上段或中段息肉，以免穿孔后對(duì)血管造成損傷。（3）取頭上臀下位，從結(jié)石一側(cè)采用高頻率低能量進(jìn)行碎石，用導(dǎo)物鉗將可能發(fā)生位移的碎石壓至輸尿管壁后進(jìn)行碎石。（4）為防止較大結(jié)石發(fā)生位移，將輸尿?qū)Ч苤萌肽I盂內(nèi)固定結(jié)石，這樣還能有效減低腎盂壓力。（5）腎造瘺管采用常規(guī)留置，會(huì)引流積血，縫合創(chuàng)面需不留死角，對(duì)創(chuàng)面較大的者，可行兩次縫合，這樣能有效避免針眼處多次縫合造成撕裂，進(jìn)而創(chuàng)傷腎臟。

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R693+.4

A

1007-6948（2017）06-0674-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.06.027

廣東省梅州市人民醫(yī)院泌尿外一科（梅州 514000）

（收稿：2017-08-12 修回：2017-11-02）

張亞強(qiáng)）