鄭楊劍 (浙江舟山市普陀區(qū)中醫(yī)院 316100)

患者，女性，70歲，退休工人。因“突發(fā)頭暈、胸悶，伴不能言語、下頜抖動(dòng)1小時(shí)”急診入院。1小時(shí)前因與他人爭吵后突發(fā)胸悶不適、頭暈，伴不能言語，呼之能點(diǎn)頭示意，下頜持續(xù)不自主抖動(dòng)，雙下肢無力，無胸痛氣促，無暈厥抽搐，無頭痛嘔吐，無視物不清或旋轉(zhuǎn)，無畏寒發(fā)熱，無尿少、水腫。患者有“原發(fā)性高血壓”十余年，近2年服用“依那普利10mg，每日2次”及“氫氯噻嗪12.5mg，每日1次”，因“高血糖”后停用氫氯噻嗪(具體不詳)。1年前，心臟超聲發(fā)現(xiàn)“肥厚型心肌病”，予“螺內(nèi)酯20mg，每日2次”，后因不能耐受“依那普利”而于半年前改服用“纈沙坦膠囊80～160mg，每日1次”。門診復(fù)測血壓130～150/70～90mmHg。入院查體：血壓195/112mmHg，心率82次/分，呼吸18次/分，血氧飽和度98%～100%。神志模糊，反應(yīng)遲鈍，下頜抖動(dòng)，牙關(guān)緊閉，不能言語，能點(diǎn)頭示意。雙側(cè)瞳孔約2.5mm，等大等圓，對光反應(yīng)遲鈍，眼震顫(-)，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口角無歪斜。頸軟，無抵抗，兩肺(-)，心濁音界向左擴(kuò)大，心律齊，胸骨左緣第3肋間可聞及噴射性收縮期雜音。腹(-)，雙下肢無水腫。四肢肌力Ⅳ級，肌張力下降，腱反射消失，四肢軀體感覺減退，病理反射未引出。急診心電圖：竇性心律，T波改變。頭顱CT示：老年性腦改變。予烏拉地爾針12.5mg 肌注，另12.5mg加入5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注。用藥40min后患者血壓下降至148～156/95～100mmHg，頭暈胸悶癥狀均有所緩解，下頜時(shí)有抖動(dòng)，能對答，繼續(xù)予丹參注射液250ml靜脈滴注。肝腎功能、心肌酶正常，血鉀8.27mmol/L，血糖8.56mmol/L，血鈉、鎂、鈣、磷及二氧化碳結(jié)合力無異常。X線胸片示心影飽滿。心臟超聲：肥厚型梗阻性心肌病?？紤]高血鉀是由于服用纈沙坦及螺內(nèi)酯所致，故囑停服。行心電監(jiān)護(hù)，立即糾正高血鉀，經(jīng)先后予葡萄糖酸鈣針、呋塞米(速尿)針靜注，正規(guī)胰島素針按比例加入葡萄糖注射液中靜脈滴注，5%碳酸氫鈉針快速靜脈滴注，生理鹽水靜脈滴注治療等處理，患者系列癥狀明顯改善，四肢肌力肌張力及軀體感覺恢復(fù)，反應(yīng)靈敏，生命體征平穩(wěn)。入院2小時(shí)復(fù)查血鉀4.26mmol/L。5小時(shí)后查血鉀4.15mmol/L。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律不齊、房性期前收縮ST-T改變(最快心率90次/分，最慢心率46次，平均心率61次/分)。予美托洛爾(倍他樂克)12.5mg，每日2次，硝苯地平緩釋片10mg，每12小時(shí)1次，治療一周后血壓、血糖、血鉀正常，病情穩(wěn)定，出院。

討論 纈沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥(ARB)，通過阻滯該受體亞型AT1而達(dá)到充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ引起的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用[1]，其特殊的藥理作用及良好的安全性與耐受性使其臨床上廣泛用于諸如高血壓、心肌肥厚、心衰等疾病[2]，且效果顯著。其常見不良反應(yīng)有頭痛、頭暈等。臨床對照試驗(yàn)中血鉀升高有4.4%，引起血鉀升高機(jī)制未明。螺內(nèi)酯是醛固酮拮抗藥，可抑制醛固酮的作用，而減少對心血管系統(tǒng)的損害[3];螺內(nèi)酯亦屬保鉀利尿藥，其干擾醛固酮在腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管皮質(zhì)部對鈉離子重吸收，促進(jìn)鈉和氯離子排出，而產(chǎn)生利尿作用。劑量過大或長期用藥可引起高血鉀癥[4]，故應(yīng)引起高度重視。本例患者在排除其他原因所致高鉀血癥外，最后認(rèn)為是聯(lián)合用藥導(dǎo)致的高鉀血癥。臨床上ARB類與螺內(nèi)酯合用療效較好可見報(bào)道，但從理論上說兩藥不適合聯(lián)用，可致高血鉀；但兩藥合用是否會(huì)增加高血鉀的發(fā)生率至今未見相關(guān)報(bào)道。另外，本例中所用纈沙坦的劑量是否偏大(近期160mg，每日1次)，對于大劑量ARB類藥物對血鉀的影響尚值得進(jìn)一步研究。為慎重起見，臨床醫(yī)生盡量避免類似聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)用，應(yīng)加強(qiáng)隨訪并囑定期復(fù)查血鉀，一旦發(fā)現(xiàn)高鉀或早期高鉀警示表現(xiàn)應(yīng)立即停服，做到安全用藥。該患者若非因高血壓急癥入院，其高鉀血癥也許會(huì)遺漏而引起不良后果。

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:255.

[2]王偉.纈沙坦的藥理學(xué)特點(diǎn)與臨床應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2005，21(8):520-521.

[3]黃震華.選擇性醛甾（固）酮拮抗藥在高血壓治療中的應(yīng)用[J].中國新藥與臨床雜志，2006，25（2）：136-137.

[4]王霞娟. 醛固酮受體拮抗劑在糖尿病并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30（1）：676-678.