毛偉君 邵雯飛 林云晴 (浙江臺州醫(yī)院路橋院區(qū) 318050)

血液透析是終末期糖尿病腎病(DN)患者維持生命的一種安全、可靠的腎臟代替療法之一。但接受血液透析的DN患者與非DN患者相比，具有并發(fā)癥多、存活率低、風(fēng)險(xiǎn)大的缺點(diǎn)。要提高DN血液透析患者的長期存活率及其生存質(zhì)量，不但需要從事血液透析工作的醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)透析中的監(jiān)測，還要加強(qiáng)患者透析間期的管理?，F(xiàn)將我院2006年5月至2009年5月DN終末期患者68例的血液透析護(hù)理情況總結(jié)如下：

1 護(hù)理

1.1 透析前護(hù)理

1.1.1 護(hù)理準(zhǔn)備 包括生命體征的監(jiān)測、體重測量，察看血管通路，全身有無浮腫及浮腫程度；準(zhǔn)備各項(xiàng)搶救護(hù)理設(shè)施。

1.1.2 心理護(hù)理 DN患者因長期經(jīng)受疾病折磨，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，精神壓力大，幾乎都有較嚴(yán)重的心理疾病。護(hù)士應(yīng)與患者多交流，取得其信任，使其消除不良心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。有高危因素者應(yīng)立即進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，良好的護(hù)理心理疏導(dǎo)能顯著改善首診終末期腎病患者的焦慮抑郁狀態(tài)。

1.2 透析中的護(hù)理

1.2.1 血管通路的護(hù)理 糖尿病患者周圍動(dòng)脈存在廣泛的動(dòng)脈硬化，伴有靜脈回流障礙，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作困難，所以血管通路的維護(hù)尤其重要。若患者為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，穿刺部位要嚴(yán)格消毒，按繩梯法穿刺，防止感染和假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。透析過程中經(jīng)常巡視，防止穿刺點(diǎn)滲血和滲漏，影響內(nèi)瘺壽命。若患者為長期留置導(dǎo)管，操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作原則，治療完畢用抗凝劑封管，防止栓塞。如果發(fā)現(xiàn)血流量不足，內(nèi)瘺無顫音，立即行內(nèi)瘺或?qū)Ч艿牟食瑱z查，了解栓塞情況，必要時(shí)建立新的血管通路。

1.2.2 血壓的護(hù)理 本組有20例(29.4%)在透析過程中反復(fù)出現(xiàn)高血壓，護(hù)理人員監(jiān)督患者遵照醫(yī)囑定時(shí)定量服藥，使血壓控制在130/80mmHg以下。DN患者由于血管調(diào)節(jié)功能差，在進(jìn)食后及透析結(jié)束前易發(fā)生低血壓；本組有15例(22.1%)出現(xiàn)低血壓。對易發(fā)生低血壓者，我們指導(dǎo)患者透析前暫停服用降壓藥；采用低溫、持續(xù)升壓藥泵的患者，要嚴(yán)密監(jiān)測透析中有無出冷汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心慌、一過性意識喪失，甚至昏迷等癥狀。一旦發(fā)生，立即將患者床頭搖低，停止超濾，降低血流量，吸氧，必要時(shí)給予高滲鹽水，輸血漿及清蛋白，并結(jié)合病因，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。

1.2.3 血糖的觀察和護(hù)理 血液透析過程中常發(fā)生低血糖，少數(shù)患者有出冷汗、虛弱等低血糖典型表現(xiàn)，但大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍、嘔吐，甚至淺昏迷。因此，透析過程中應(yīng)經(jīng)常巡視并詢問患者有無不適，對于表達(dá)能力差的患者可經(jīng)常用手觸摸其頭部、前胸、后背等處，觀察有無出汗，并定時(shí)檢測血糖。一旦發(fā)生低血糖癥狀，立即靜脈推注高滲糖。對于頻繁出現(xiàn)低血糖的患者，可適當(dāng)減少透析前口服降糖藥和胰島素的用量，透析前和透析過程中均正常進(jìn)食，也可備一些糖果透析過程中含服，使用含糖透析液，能顯著減少低血糖的發(fā)生率。

1.3 血液透析后的護(hù)理

1.3.1 營養(yǎng)狀況的調(diào)整 糖尿病腎病患者比普通腎病患者飲食的限制更多，極易導(dǎo)致或加重營養(yǎng)不良。我們在要求患者積極控制糖和鹽攝入的同時(shí)，要確定合適的體重，適當(dāng)改善營養(yǎng)狀況。

1.3.2 重視患者的健康教育 糖尿病腎病患者的生活環(huán)境、生活習(xí)慣以及知識水平的高低很大程度上影響疾病的預(yù)后。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視這些環(huán)節(jié)，指導(dǎo)患者在家中如何控制飲食，監(jiān)測血糖，告知患者一些并發(fā)癥的癥狀及處理方法，如低血糖、糖尿病足等，做好自我護(hù)理，也可將疾病護(hù)理知識打印成冊發(fā)給患者學(xué)習(xí)，使其增強(qiáng)自我護(hù)理意識。

2 臨床資料

2.1 一般資料 68例中1型糖尿病25例(36.8%)，2型43例(63.2%);男41例，女27例；年齡39～78歲，平均(61.0±9.2)歲，其中60歲以上47例(69.1%)。透析前合并高血壓病35例(51.5%)，視網(wǎng)膜病變14例(20.6%)，糖尿病自主神經(jīng)病變12例(17.6%)。

2.2 血液透析方法 采用德國Fresenius 4008S型血液透析機(jī)，無糖碳酸氫鹽透析液，透析器為聚砜膜中空纖維透析器，血管通路為動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈留置導(dǎo)管，血流量180～250ml/min，透析液流量500ml/min。每周透析2～3次，每次血透4～5h。應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝。