葛建國(guó) (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

6.4 生長(zhǎng)激素缺乏性侏儒癥

生長(zhǎng)激素缺乏性侏儒癥又稱垂體性侏儒癥，是指在出生后或兒童期起病，因下丘腦-垂體病變引起的生長(zhǎng)激素分泌不足或?qū)ιL(zhǎng)激素不敏感所致的生長(zhǎng)發(fā)育障礙。表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢，身材矮小，但比例勻稱。有特發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏性侏儒癥應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。

[處方 1]

基因重組人生長(zhǎng)激素 0.1U/kg 每晚睡前 皮下注射

適應(yīng)證:生長(zhǎng)激素缺乏性侏儒癥。

分析：基因重組人生長(zhǎng)激素治療生長(zhǎng)激素缺乏性侏儒癥效果顯著，初用時(shí)，身高增長(zhǎng)速度可達(dá)每年10cm，以后療效漸減。不良反應(yīng)極少，偶可引起血清總甲狀腺素(T4)降低、促甲狀腺素(TSH)降低。如伴有甲狀腺功能減退，或治療中出現(xiàn)甲狀腺功能減退，需先給予甲狀腺激素替代治療。

[處方 2]

生長(zhǎng)激素釋放素 24μg/kg 每晚睡前 皮下注射

適應(yīng)證:下丘腦性生長(zhǎng)激素缺乏性侏儒癥。

分析：連續(xù)用藥6個(gè)月，可使生長(zhǎng)速度明顯增加，療效與基因重組人生長(zhǎng)激素相似。

[處方 3]

苯丙酸諾龍 10mg 肌內(nèi)注射 每周1次

適應(yīng)證:生長(zhǎng)激素缺乏性侏儒癥對(duì)生長(zhǎng)激素療效不佳或無(wú)條件應(yīng)用者。

分析：人工合成的同化激素有較強(qiáng)的促進(jìn)蛋白質(zhì)合成作用而雄激素作用較弱，故可促進(jìn)生長(zhǎng)，并可減輕骨骺融合等不良反應(yīng)。臨床上常用苯丙酸諾龍，一般可在12歲后小劑量間歇應(yīng)用，每周1次，每次10～12.5mg，肌內(nèi)注射，療程以1年為宜。

[處方 4]

人絨毛膜促性腺激素 500U 肌內(nèi)注射 每周3次

適應(yīng)證:生長(zhǎng)激素缺乏性侏儒癥伴性腺功能減退者。

分析:人絨毛膜促性腺激素能促使黃體的形成與分泌，或促進(jìn)睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮，只適用于年齡已達(dá)青春發(fā)育期、經(jīng)上述治療身高不再增長(zhǎng)者，每次500～1000U，肌內(nèi)注射，每周2～3次，每2～3個(gè)月為1療程，間歇2～3個(gè)月，可反復(fù)應(yīng)用1～2年。過(guò)早應(yīng)用可引起骨骺融合，影響生長(zhǎng)。男孩可引起乳腺發(fā)育。

6.5 尿崩癥

尿崩癥是指血管升壓素（又稱抗利尿激素）缺乏（即中樞性尿崩癥），或腎臟對(duì)血管升壓素不敏感，致腎小管重吸收水的功能障礙（即腎性尿崩癥），從而引起多尿、煩渴、多飲與低比重尿和低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M癥候群。繼發(fā)性尿崩癥盡量治療其原發(fā)病。

[處方 1]

去氨加壓素 10μg 每天2次 鼻腔噴霧吸入

適應(yīng)證：尿崩癥。

分析：去氨加壓素為人工合成的加壓素類似物。其抗利尿作用強(qiáng)，而無(wú)加壓作用，不良反應(yīng)少，是目前治療尿崩癥的首選藥物。

[處方 2]

去氨加壓素 0.1mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：中樞性尿崩癥。

分析：初始適宜劑量為每次0.1mg，每天3次，再根據(jù)療效調(diào)整劑量。對(duì)多數(shù)患者的適宜劑量為每次0.1～0.2mg，每天3次。精神性煩渴癥、心功能不全或患有其他疾病需服用利尿藥物的患者禁用。

[處方 3]

氫氯噻嗪 25mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：尿崩癥。

分析：氫氯噻嗪每次25mg，每天2～3次，可使尿量減少一半。其作用機(jī)制可能是由于尿中排鈉增加，體內(nèi)缺鈉，腎近曲小管重吸收增加，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管原尿減少，因而尿量減少，對(duì)腎性尿崩癥也有效。長(zhǎng)期服用可能引起低鉀、高尿酸血癥等，應(yīng)定期檢測(cè)血鉀濃度，必要時(shí)補(bǔ)鉀。

6.6 單純性甲狀腺腫

甲狀腺腫是指良性甲狀腺上皮細(xì)胞增生形成的甲狀腺腫大。單純性甲狀腺腫是指非炎癥和非腫瘤原因，不伴有臨床甲狀腺功能異常的甲狀腺腫。單純性甲狀腺腫有時(shí)有明確的甲狀腺激素合成減少的原因，如碘攝入不足、攝入致甲狀腺腫物質(zhì)或激素生物合成過(guò)程中有缺陷；但多數(shù)單純性甲狀腺腫的原因不明。

[處方 1]

左甲狀腺素 25μg 每天1次 口服

適應(yīng)證：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[甲狀腺腫大明顯。

分析：左甲狀腺素為人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉，在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲狀腺原氨酸而活性增強(qiáng)，具有維持人體正常生長(zhǎng)發(fā)育、促進(jìn)代謝、增加產(chǎn)熱和提高交感-腎上腺系統(tǒng)感受性等作用。治療中必須監(jiān)測(cè)血清TSH水平，血清TSH減低或者處于正常下限時(shí)不能應(yīng)用；應(yīng)從小劑量開(kāi)始，以免誘發(fā)和加重冠心病。患有非甲狀腺功能低下性心力衰竭、快速型心律失常和近期出現(xiàn)心肌梗死者禁用。

6.7 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲亢)

甲亢是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，是以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)。甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征，多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見(jiàn)誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。臨床表現(xiàn)有：高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速(140次/分以上)、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重患者可有心力衰竭、休克及昏迷等。減少碘攝入量是甲亢的基礎(chǔ)治療之一。過(guò)量碘的攝入會(huì)加重和延長(zhǎng)病程，增加復(fù)發(fā)的可能性，所以甲亢患者應(yīng)當(dāng)食用無(wú)碘食鹽，忌用含碘藥物。目前，治療甲亢的方法有抗甲狀腺藥物（ATD）、手術(shù)療法及131Ⅰ三種，ATD有療效肯定、一般不引起永久性甲狀腺功能減低癥及方便、經(jīng)濟(jì)、安全等優(yōu)點(diǎn)，我國(guó)將之作為治療甲亢的首選方法。131Ⅰ治療機(jī)制是甲狀腺攝取131Ⅰ后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。適應(yīng)證：①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；②ATD治療失敗或過(guò)敏；③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；④甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病；⑤甲亢合并白細(xì)胞和(或)血小板減少或全血細(xì)胞減少；⑥老年甲亢；⑦甲亢合并糖尿??；⑧毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。

[處方 1]

甲巰咪唑 10mg 每天3次 口服

普萘洛爾 10mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：Graves病患者初治期。

分析：ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療，但是單純ATD治療的治愈率僅有50%左右，復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～60%。ATD也用于手術(shù)和131Ⅰ治療前的準(zhǔn)備階段。甲巰咪唑?yàn)槌Ｓ玫腁TD，其作用機(jī)制是抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化物酶，從而阻礙吸聚到甲狀腺內(nèi)碘化物的氧化及酪氨酸的藕聯(lián)，阻礙甲狀腺激素的生物合成。另外，尚有免疫抑制作用。由于本品對(duì)已合成的甲狀腺激素?zé)o效，須待已生成的甲狀腺激素被消耗后才能生效，故作用較慢。適應(yīng)證：①病情輕、中度患者；②甲狀腺輕、中度腫大；③年齡<20歲；④孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；⑤手術(shù)前和131Ⅰ治療前的準(zhǔn)備；⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131Ⅰ治療者。初治期：甲巰咪唑每天30mg，分3次口服，持續(xù)6～8周，每4周復(fù)查血清甲狀腺激素水平1次。不良反應(yīng)：①粒細(xì)胞減少。ATD可以引起白細(xì)胞減少，發(fā)生率為5%左右，嚴(yán)重者可發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥。粒細(xì)胞缺乏癥的危害在于可降低患者機(jī)體的免疫功能，患者易受病原微生物的侵襲而出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽、乏力、頜下淋巴結(jié)腫大、口腔潰瘍以及皮疹、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。因此，正在服用甲巰咪唑的甲亢患者，如果出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)視其為發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥的警報(bào)。40歲以上的患者使用甲巰咪唑治療時(shí)，發(fā)生粒細(xì)胞缺乏的幾率較高，主要發(fā)生在治療開(kāi)始后的2～3個(gè)月內(nèi)。因此，治療前和治療后應(yīng)定期檢查外周血白細(xì)胞，在初治期應(yīng)每1～2周檢查白細(xì)胞總數(shù)和分類。治療后外周血白細(xì)胞低于3×109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L時(shí)應(yīng)停藥；如果白細(xì)胞數(shù)在（3～4）×109/L，應(yīng)每1～3天查1次，并給升白細(xì)胞的藥物，必要時(shí)用激素治療，經(jīng)過(guò)上述措施處理后，白細(xì)胞仍然下降，則需停用ATD，改用其他方法治療甲亢。由于甲亢本身也可以引起白細(xì)胞減少，所以要區(qū)分是甲亢所致，還是ATD所致。②皮疹。發(fā)生率為2%～3%?？上仍囉每菇M胺藥，皮疹嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。③中毒性肝病。發(fā)生率為0.1%～0.2%，多在用藥后3周發(fā)生，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，肝臟穿刺可見(jiàn)片狀肝細(xì)胞壞死，病死率高達(dá)25%～30%。另外，甲亢本身也有轉(zhuǎn)氨酶升高，所以在用藥前需要檢查基礎(chǔ)肝功能，以區(qū)別是否是藥物的副作用。服用本品前避免服用碘劑。與抗凝藥合用，可增強(qiáng)抗凝作用。哺乳期婦女禁用，孕婦慎用。

普萘洛爾為β腎上腺素受體阻滯藥，可阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用，阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化，主要在ATD初治期使用，可較快控制甲亢患者因交感神經(jīng)興奮所產(chǎn)生的癥狀，一般在用藥后8～48小時(shí)心悸癥狀即明顯減輕或消除，激動(dòng)或震顫等癥狀也常隨之好轉(zhuǎn)。每次10～20mg，每天3次口服。待患者的上述甲亢癥狀消失后，可逐漸減量，直至停藥，不需長(zhǎng)期服用。禁用于伴有房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘的患者，伴有支氣管哮喘的甲亢患者宜選用阿替洛爾（每次0.1g，每天服3次）。