林 麗 劉衛(wèi)民 楚思鵬 徐 杰 張明明 (山東陽(yáng)信縣人民醫(yī)院 251800)

1 病歷摘要

患者男，28歲，農(nóng)民，離異。因發(fā)作性右胸痛半年，加重2小時(shí)，于2007年12月23日4時(shí)10分收入院。該患者有吸煙史，每日約20支，有飲酒嗜好。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，以右側(cè)為甚，持續(xù)3～5分鐘可自行緩解。入院前2小時(shí)，患者在睡眠中出現(xiàn)胸痛，以右側(cè)為著，向背部放射，程度較劇烈，伴大汗、惡心，嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。入院心電圖示：竇性心律，律齊，心率88次/分，V2～6導(dǎo)聯(lián)T波高尖，ST段上抬0.4mV。心肌酶譜正常，肌鈣蛋白I陰性。臨床符合心肌梗死(前壁)的超急性期改變。

入院后給予硝酸異山梨酯5mg含服，阿司匹林300mg嚼服，哌替啶(度冷丁)50mg肌內(nèi)注射，硝酸甘油5mg入液靜脈滴注等，并給予尿激酶150萬(wàn)U靜脈滴注以溶栓治療。自溶栓開(kāi)始2小時(shí)內(nèi)，患者胸痛緩解，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，室性過(guò)早搏動(dòng)，心電圖示，V2～6導(dǎo)聯(lián)ST段下移超過(guò)50%。心肌酶譜峰值提前出現(xiàn)(發(fā)病12小時(shí)肌酸激酶同工酶726.9U/L，14小時(shí)CK-MB 192.6U/L)，提示溶栓成功。繼續(xù)給予擴(kuò)冠、抗凝、活血化淤、抑制血小板聚集、改善心肌代謝、對(duì)癥支持等治療7天，患者病情穩(wěn)定而出院。出院后繼續(xù)給予口服藥物治療，隨訪兩年，患者病情穩(wěn)定。

2 討論

心肌梗死的胸痛部位常在胸骨后或左側(cè)胸部，并可向左上臂、頜部、背部或肩部放射，可達(dá)無(wú)名指和小指。有時(shí)疼痛部位不典型，在上腹部、頸部或咽部，胸骨右側(cè)較少見(jiàn)。動(dòng)脈粥樣硬化病變多見(jiàn)于40歲以上的中老年人，49歲以后進(jìn)展較快，但在一些青壯年的尸檢中，曾發(fā)現(xiàn)有早期的粥樣硬化病變。文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，吸煙、家族史、高膽固醇血癥是年輕人心肌梗死的主要危險(xiǎn)因素，男性以吸煙史為首。有報(bào)道[3]，燃燒的煙草產(chǎn)生的氣體和焦油微粒毒素可引起血管內(nèi)皮功能紊亂、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、脂質(zhì)代謝紊亂、基質(zhì)金屬蛋白酶活性改變以及血栓形成，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成及硬化的進(jìn)程加速。

本病例只有28歲，但吸煙史已有10年，無(wú)其他危險(xiǎn)因素。筆者考慮，此次發(fā)病與吸煙加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程有關(guān)。尤其值得注意的是，本病例以右側(cè)胸痛為主要臨床表現(xiàn)，臨床上較少見(jiàn)。筆者在此提醒同行，遇到類似患者，要想到急性心肌梗死的可能，并及時(shí)完善相關(guān)輔助檢查，以免誤診漏診，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

[1]王振東，凌峰，王寧夫，等.不同心血管風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)年輕人急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈的影響[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2007，15(13):213-216.

[2]馬淑，郝恒劍，秦明照，等.年輕急性心肌梗死患者的臨床特征[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，25(4):479-481.

[3]馮民，張梅，張運(yùn).吸煙與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2006，16(11):1004-1006.