張娟, 萬雅平

急性闌尾炎是外科常見病,是最多見的急腹癥之一,一般成人急性闌尾炎診斷多無困難,早期治療效果顯著。小兒急性闌尾炎因轉移性右下腹痛癥狀不典型,病情發(fā)展較快,早期即出現(xiàn)高熱、腹瀉、腹脹、嘔吐等癥狀,診斷和治療均較困難。小兒查體不配合,敘述不清,使誤診率高,且年齡越小越易誤診。早期正確的診斷不僅能提高治愈率,而且可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)將本院兒科首診的12例小兒急性闌尾炎病例資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006-01/2011-01在許昌市襄城縣人民醫(yī)院兒科住院的12例患兒,其中男7例,女5例,平均年齡(4.16±3.48)歲,其中0～1歲3例,～3歲6例,～6歲2例,>6歲1例。院外病程<24h 1例,24～48h2例,>48h8例,最短 24h,最長15d。有11例發(fā)熱,最高體溫40℃,腹痛 5例,嘔吐9例,腹瀉5例,腹脹8例,0～3歲患兒表現(xiàn)為煩躁、哭鬧,查體右下腹固定壓痛2例,腹肌緊張 3例,1例觸及右下腹包塊。

1.2 診斷標準 根據(jù)《諸福棠實用兒科學》第7版急性闌尾炎的診斷標準[1]。

1.3 納入標準 (1)0～8歲的腹痛患兒;(2)有發(fā)熱、胃腸道癥狀;(3)白細胞顯著增高。

1.4 排除標準 (1)經(jīng)診斷為慢性闌尾炎者;(2)蛔、蟯蟲性闌尾炎;(3)急性腸系膜淋巴結炎。

1.5 治療方法 本組12例急性闌尾炎患兒入院后均給予抗生素治療及對癥處理,部分發(fā)熱患兒體溫有所下降,嘔吐、腹瀉、哭鬧等癥狀有所緩解,腹脹明顯,1例患兒腹痛有一過性減輕,但隨之右下腹固定壓痛,1例腹腔穿刺抽出膿液,1例右下腹觸及包塊,結合相關輔助檢查,請外科醫(yī)生會診后轉外科治療。

1.6 觀察指標 體溫、血象、影像學檢查、腹脹、嘔吐、腹痛情況及腹部體征。

2 結果

2.1 檢查結果 末梢血白細胞(WBC)>15.0×109/L10例,其中性粒細胞分類(N)均>80%,超敏C反應蛋白陽性7例,5例未查。影像學檢查:2例患兒在病程24h內行B超檢查陰性,5例患兒在病程24～48h行B超檢查提示闌尾增粗或糞石、右下腹包塊、腹腔積液而確診或提示診斷。4例行腹部立位片檢查提示液平,腸梗阻征象,2例膈下見游離氣體。

2.2 治療結果 本組12例急性闌尾炎患兒均于入院后24～48h內轉入外科,11例經(jīng)手術治療證實為闌尾炎,其中化膿5例,穿孔并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎4例,1例確診闌尾周圍膿腫,經(jīng)保守治療無效后手術切除。

2.3 誤診病名及誤診因素 本組12例急性闌尾炎患兒中診斷為急性胃腸炎、腸炎3例(25.00%),其中1例病史有明確不潔飲食史,大便常規(guī)膿細胞滿視野。急性扁桃體炎2例(16.66%),支氣管炎1例(8.33%),均有發(fā)熱、咳嗽、咽痛表現(xiàn)。腸梗阻 4例(33.33%),其中2例<1歲患兒診斷肺炎并腸梗阻 ,表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽 、氣喘 、嘔吐 、腹脹 、煩躁、哭鬧。腸系膜淋巴結炎2例(16.66%),均有反復腹痛。

3 討論

小兒急性闌尾炎是外科常見的急腹癥,由于小兒闌尾的生理解剖學特點,穿孔率高,早期診斷可提高治愈率,減少術后并發(fā)癥。但因臨床表現(xiàn)不典型,常無明顯“轉移性右下腹痛”表現(xiàn),加之小兒查體不合作、病史詢問不清、基層醫(yī)院分科不細化等原因,往往在兒科反復就診,誤診率高。有報道稱嬰幼兒闌尾炎早期誤診率達到61.00%,年齡越小,越易誤診[2]。

本組中0～3歲患兒9例(75.00%),>3歲患兒3例(25.00%),由于小嬰兒不能自述病史,僅靠家屬提供病史,往往不能有典型的“轉移性右下腹痛”的臨床特征。且早期即表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、腹脹、哭鬧、煩躁等癥狀,易合并有急性胃腸炎、急性扁桃體炎、肺炎等兒內科疾病表現(xiàn),而忽視本病診斷。本文中2例小嬰兒診斷肺炎心衰,表現(xiàn)為發(fā)熱、煩躁、哭鬧、咳嗽、氣喘、嘔吐、腹脹,經(jīng)抗感染,糾正心衰等治療,氣喘減輕腹脹、嘔吐加重,腹透提示腸梗阻轉外科手術證實闌尾炎并不全性腸梗阻。1例1歲6個月患兒診斷為急性扁桃體炎并心肌炎,入院前表現(xiàn)為發(fā)熱、煩躁、哭鬧、隨之大汗,暈厥 24h后入院,給予抗生素、營養(yǎng)心肌等治療,患兒煩躁、哭鬧有所減輕,仍發(fā)熱,經(jīng)反復腹部檢查,發(fā)現(xiàn)患兒腹肌緊張,觸及腹部時患兒哭鬧明顯加劇,睡眠時,觸及腹部即驚醒,腹腔穿刺抽出膿液,考慮急性闌尾炎化膿穿孔并腹膜炎,轉外科手術治療證實診斷。小兒查體不合作,使腹部觸診不滿意,很難明確腹痛部位及腹肌緊張情況,查體需反復進行。

小兒急性闌尾炎癥狀體征不典型,也是造成誤診的原因,由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟,機體調節(jié)和適應能力差,早期即出現(xiàn)發(fā)熱和嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。本文患兒發(fā)熱11例(91.66%),腹瀉 5例(41.66%),腹脹8例(66.66%),嘔吐9例(75.00%),腹痛5例(41.60%),1例8歲患兒表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉、膿血便,有明確不潔飲食史,糞常規(guī)膿細胞滿視野,而無明顯轉移性右下腹痛病史,診斷為急性腸炎,發(fā)病1周入院,經(jīng)抗感染治療,腹瀉好轉,體溫正常,患兒又出現(xiàn)嘔吐、陣發(fā)性腹痛,體檢腹部出現(xiàn)腸型,腹脹明顯,無固定右下腹壓痛,無明顯腹肌緊張,外科會診后轉外科手術證實系闌尾炎并腸梗阻。

小兒闌尾的解剖特點與成人不同,闌尾壁較成人薄,盲腸較成人小而其膨脹性不大,腸腔內壓力較成人強,穿孔發(fā)生多而早,小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全,腸系膜腸曲較活動,故不能迅速將發(fā)炎部位有效地包繞,炎癥很難局限。闌尾炎癥擴散迅速,易導致嚴重的腹膜炎。小兒機體對炎癥反應敏感,故發(fā)熱、嘔吐等癥狀比成人顯著且出現(xiàn)早。機體對感染抵抗力弱,故臨床較成人重。本文1例患兒入院前起病即出現(xiàn)穿孔并腹膜炎,出現(xiàn)感染性休克癥狀,表現(xiàn)為發(fā)熱、煩躁、哭鬧,隨之大汗、暈厥。小兒腹直肌薄弱,故腹肌緊張現(xiàn)象多不明顯,小兒盲腸位置較高或移動度大,不易產(chǎn)生典型的麥氏征。

合并其他疾病也是誤診原因,如腸梗阻,肺炎等呼吸道疾病,腸系膜淋巴結炎,當腸系膜淋巴結炎表現(xiàn)有急腹癥癥狀時,不要遺漏急性闌尾炎的診斷,體征輕時應當慎重觀察[3]。本文扁桃體炎2例,支氣管炎1例,肺炎心衰2例,腸梗阻4例,腸系膜淋巴結炎2例。

腹部超聲檢查已被廣泛應用于小兒急性闌尾炎術前診斷中,有研究證實超聲診斷闌尾炎,總準確率為90%～94%[4]。但在早期,尤其是單純性及化膿性早期,闌尾直徑往往增粗不明顯,夏慧敏等[5]報道早期漏診率10.90%,故病程早期B超檢查陰性不能輕易排除闌尾炎診斷。

綜上所述,為早確診、早治療,減少術后并發(fā)癥,減輕患兒痛苦,基層醫(yī)院兒科醫(yī)師在臨床工作中應做到熟練掌握小兒闌尾的解剖生理學特點及小兒闌尾炎的臨床特征,不僅僅局限于“轉移性右下腹痛”的癥狀。要詳細詢問病史,在臨床上遇到急性發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉的患兒,應高度警惕闌尾炎,及時請?？漆t(yī)師會診。耐心細致地體格檢查,掌握技巧,取得患兒的信任和配合,反復進行,動態(tài)觀察腹部體征變化。患兒哭鬧不合作時,待患兒入睡后再進行,左右下腹部對比,檢查過程中仔細觀察患兒的反應,觸痛時驚醒,確定觸痛部位,腹肌緊張情況,是否觸及包塊,以便及時與?？漆t(yī)師聯(lián)系,明確診斷,結合必要的輔助檢查但不能依賴于輔助檢查。如腹部B超,腹部X線,血常規(guī),超敏C反應蛋白等,以減少誤診的發(fā)生。

[1] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1345-1347.

[2] 嚴志龍,陳其民,吳曄明,等.嬰幼兒闌尾炎的特點分析[J].中華小兒外科雜志,2007,28(1):51-52.

[3] 劉貴麟.小兒闌尾炎與腸系膜淋巴結炎[J].中華小兒外科雜志,2004,25(4):75.

[4] 王小林,袁繼炎.小兒闌尾炎診治進展[J].中華小兒外科雜志,2004,25(2):185-187.

[5] 夏慧敏,符柳江,魏青,等.腹部超聲診斷小兒急性闌尾炎的應用[J].中華小兒外科雜志,2004,25(2):108-109.