唐良衛(wèi), 李伶芳

肛門望診[1],簡(jiǎn)稱肛診,是中醫(yī)望診的一部分。目前,有關(guān)肛診的書(shū)籍和資料很少,有關(guān)兒科肛診的書(shū)籍和資料就更少,多數(shù)是成人肛腸疾病書(shū)籍中的報(bào)道,僅在極小部分兒科教科書(shū)上附帶很少的記錄,尚無(wú)嬰幼兒肛門望診方面的系統(tǒng)研究和報(bào)道。因此,并未引起中醫(yī)兒科學(xué)界的重視。筆者從事兒科臨床工作三十余年,通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐,在肛診的應(yīng)用研究中,積累了一些經(jīng)驗(yàn)。2008-05/2010-10筆者通過(guò)對(duì)10095例嬰幼兒肛象的觀察與研究,認(rèn)為肛門望診對(duì)嬰幼兒疾病的診斷和治療有一定的參考作用,可作為中醫(yī)兒科臨床診療的一種補(bǔ)充手段,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共計(jì)對(duì)10095例次患兒的肛象觀察資料進(jìn)行分析(人均就診2～3次以上連續(xù)肛象觀察),其中0～1歲4361例次;～2歲 3438例次;～3歲 2296例次。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)(自擬) (1)外風(fēng)證[1]:肛診稍白或淡紅,偏干;(2)風(fēng)寒證:肛診偏白或稍緊束;(3)風(fēng)熱證:肛診偏紅或稍腫;(4)暑熱證:肛診紅腫或紅干,可伴有滲液、潰爛;(5)暑證:肛診偏紅或稍伴濕腫,脈數(shù);(6)實(shí)寒證:分傷寒、中寒證,傷寒證肛診稍白偏緊。中寒證肛診較白或偏暗紫、偏緊;(7)食積證:肛診紅腫或可附有滲液、酸腐臭殘糞;(8)蟲(chóng)積證:可伴有肛周掻癢、濕疹、或有小白點(diǎn)或小白蟲(chóng);(9)濕熱證:肛門灼熱紅腫,甚或糜爛,或有滲黃液;(10)脾虛濕困證:肛門濕泠或伴松弛、脫肛,微腫,脈濡數(shù);(11)脾胃濕熱證:肛診偏紅濕腫或潰爛,可伴有白膜或瘡疹;(12)脾氣虛證:肛診淡白而松弛,甚或肛門難于收閉或脫肛、直腸下垂;(13)脾腎陽(yáng)虛證:肛診白而松弛、或晦暗干癟,甚或肛門不閉、或脫肛、直腸下垂;(14)痰證:肛診淡白而濕滑或濕膩滯,或腫韌;(15)血虛證:肛診蒼白、或伴腫脹,脈細(xì)弱;(16)火熱證:肛診紅焮腫脹或起水皰;(17)陰虛火旺證:肛診紅焮干燥,甚或干裂、萎軟或有皺痂似鱗甲狀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 0～3歲無(wú)先天性肛腸疾病者為研究對(duì)象。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 先天性肛腸病變,如先天性肛門閉鎖等。

1.4 觀察方法 觀察肛門(包括肛周組織)的形態(tài)、質(zhì)地、色澤與苔附(附著物),即形、質(zhì)、色與苔附4個(gè)部分。肛門之形,是指肛門及其周圍組織的形態(tài);肛門之質(zhì),是指肛門及其周圍皮膚脈絡(luò)組織的充實(shí)狀態(tài);肛門之色,是指肛門及其周圍皮膚組織的顏色與潤(rùn)澤;肛門之苔附,是指肛門及其周圍皮膚上的附著物。正常的肛象是肛門大多處關(guān)閉狀態(tài),可見(jiàn)放射狀紋絡(luò),松緊適中;刺激時(shí),可見(jiàn)肛肌陣陣收縮;肛門及其周圍組織質(zhì)地柔軟而有彈性;肛周皮膚由內(nèi)至外,由深漸淺分布的、較均勻的著色,色澤榮潤(rùn)溫暖;表面潔凈,無(wú)附著物及滲出物;雖病亦淺,病輕,易愈。病理肛象是不同疾病可見(jiàn)肛門形、質(zhì)、色與苔的不同變化。肛門形與質(zhì)的不同改變,主要反映人體臟腑的虛實(shí),氣血的盛衰;而肛門色與苔等異常變化,主要反映病位的深淺,疾病的性質(zhì)、正邪的消長(zhǎng)和津液的盛衰。由于季節(jié)氣候、運(yùn)動(dòng)與局部摩擦、局部保暖和衣著透氣性能等因素的影響,正常的肛象也可發(fā)生一些改變,要注意分辨;如夏季肛象色澤稍紅潤(rùn)偏溫,冬季肛象稍偏白偏冷,運(yùn)動(dòng)與局部摩擦后肛象色澤稍紅潤(rùn)[2]。

1.4.1 望肛門形態(tài)辨證求因 肛門形態(tài)似常態(tài),但稍有腫脹者,深紅而干者,多為大腸火,或肺熱移腸;色紅而濕者,多為大腸濕熱,或肺熱移腸之濕熱型,或濕熱下注;色紅伴有潰爛紅點(diǎn)、甚或伴有水浸樣白苔,為濕熱困脾,或脾虛大腸濕熱;深紅伴表皮潰破,為肺腸火熱濕毒較甚;淡紅者多脾虛濕盛;蒼白者,多為血虛或腎虛水泛。肛門及其周圍雖腫脹,但見(jiàn)皺襞:呈暗黃色,或伴有結(jié)痂,為大腸火,濕熱或熱瘀之腫毒等漸退之象;色淺淡者,多為氣血兩虛或腎虛水泛之證漸康復(fù)。肛門周邊局部腫脹:局部紅腫熱痛或伴有中央突起形成黃白色膿頭者,為火毒熾盛致熱壅血瘀、血敗肉腐;腫硬而無(wú)紅腫熱痛者,多為氣滯(腫而柔韌)、血瘀(腫硬而疼痛)、脾虛濕聚、痰結(jié)、邪毒壅踞,肺虛(多伴咳嗽咯血,骨蒸盜汗)等。肛門周圍有單個(gè)或多個(gè)瘺:多為癰腫或痔瘡潰后久不斂口,外流膿或糞水,瘺口周可見(jiàn)輕紅腫,局部癢痛,纏綿難愈,多有氣血虛,挾血瘀、邪毒、痰結(jié)等。肛門有物突出:大便形狀正常,有物脫出,大小形如梨狀,呈淡紅色,觸之柔軟,有彈性,不易出血,部分便時(shí)發(fā)生或加重,且可自然回復(fù),伴肛門松弛,如反復(fù)脫出可引起脫出物紅腫或糜爛出血,多為脫肛或直腸脫垂,主因氣血不足,氣虛下陷,固攝失司或伴熱毒下注;如有單個(gè)或多個(gè)小肉團(tuán)樣脫出,呈鮮紅色,表面光滑,大小不等,觸之柔軟,有彈性,可伴出血,經(jīng)常有便血,稱直腸息肉,是因濕熱下迫大腸,致腸道氣機(jī)不利,經(jīng)絡(luò)阻滯,瘀血濁氣凝聚而成;有物突出,呈蕈狀、乳頭狀,淡紅色,觸之硬結(jié),表面高低不平,無(wú)彈性,易出血,伴有大便變形,便血,排便習(xí)慣改變,消耗性體質(zhì),多為直腸癌,主因氣滯血瘀,濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié),乘虛下注;有物脫出,質(zhì)柔軟,表面色鮮紅或青紫,大便時(shí)脫出或脫出明顯,或伴出血,多為痔,主因腸風(fēng)挾熱、溫?zé)嵯伦?、氣血虛等。肛門周邊有腫物突出:位于肛門一側(cè),與周圍組織分界不清,不能還納,部分潰爛、出血,經(jīng)久不愈,伴腐臭,多因氣滯血瘀,邪毒蘊(yùn)結(jié)而成。肛門邊緣有裂痕:肛管的皮膚全層裂開(kāi)或并伴有感染潰瘍,排便時(shí)大便表面有血跡,好發(fā)于中線前、后方,稱為肛裂,多因腸燥便結(jié)引起;肛門松弛不閉,伴組織萎縮:中氣不足、脾腎兩虛,脾失統(tǒng)攝所致。肛門周圍丘疹:局部紅腫,伴丘疹或滲液,多為大腸濕熱、肺熱移大腸或濕熱下注;肛門周圍脫屑:局部有紅腫者,多為大腸濕熱;局部無(wú)紅腫者,多為肺脾腎虛,血瘀血虛,肌膚失養(yǎng);肛門及其周圍有乳白膜:多伴局部有紅腫、滲液,多為大腸濕熱(霉菌感染所致);肛門周圍皮膚有紅紫斑,似錦紋、云片:多為實(shí)熱、熱盛、溫?zé)嵝岸?內(nèi)迫營(yíng)血,蘊(yùn)阻肛門,經(jīng)絡(luò)阻隔,氣血凝滯,見(jiàn)于高熱或超高熱、肛周膿腫、肛周癰癤或危重病證;肛門周圍皮膚有紫暗斑:多為肺脾腎虛寒,氣虛血瘀,肌膚失養(yǎng);肛門周緣潰爛:伴鮮紅而干燥者,多肺陰虛腸燥、大腸火熱或肺熱移腸、腸熱津枯;伴紫紅或鮮紅而濕或滲液者,多為濕熱下注、肺濕熱移腸、大腸濕熱、外感濕熱邪毒等。

1.4.2 肛門之質(zhì)與辨病求因 (1)肛門周圍萎軟、干枯:多見(jiàn)脾腎虛、血虛陰虛;肝腎陰虛等證;(2)肛周局部硬腫:多為邪毒或熱壅血瘀,或痰瘀、痰熱互結(jié),或火毒,或氣滯血瘀,濕熱蘊(yùn)結(jié),乘虛下注肛周;(3)肛門周圍蜂窩樣軟腫:多為氣滯血瘀,濕熱蘊(yùn)結(jié),乘虛下注;(4)肛門周圍水囊感:多為積膿或有竇道;(5)肛門周圍冷感(觸感或較大齡兒):肛門及周圍皮膚有濕冷感,無(wú)紅腫,得熱可緩解,多為脾胃虛寒,脾腎陽(yáng)虛;而外感寒濕者,其冷感,得熱不可緩解,透心涼或寒戰(zhàn);(6)肛門周圍熱感(觸感或較大齡兒):肛門及周圍皮膚鮮紅腫脹,有灼熱脹痛感,多為大腸火熱風(fēng)或濕熱;肛門及周圍皮膚櫻紅或胭脂紅,似要燥裂,或有灼熱燥裂感(較小齡兒的病兒哭吵不安或用手抓會(huì)陰部),多為燥熱傷津、或陰虛炎旺津虧(多盛于午后);(7)肛門及周圍皮膚干枯:陰虛血燥津虧,肌膚失于滋養(yǎng)所致;(8)肛門及周圍皮膚濕潤(rùn):脾虛濕泛或外感濕熱或寒濕泛溢肌膚所致[4]。

1.4.3 肛門之色與辨病求因 (1)紅赤:主熱證,赤甚屬實(shí)熱,色深熱毒亦甚,微赤為虛熱。氣血得熱則行,熱盛而血脈充盈,故色赤;(2)黃色:主虛證、濕證。乃脾虛濕蘊(yùn)之征象;(3)白色:主虛、寒證,脫血,奪氣,多因氣血不榮,陽(yáng)氣虛衰,氣血運(yùn)行遲滯,或耗氣失血,氣血不充,或寒凝血澀,經(jīng)脈收縮等,故色白;(4)黑色:主腎虛、寒證,痛證,水飲和瘀血。

1.4.4 肛門之苔附,即肛門及周圍皮膚附有物 (1)附殘糞:色黃而臭穢者,多為大腸火熱;色黃、黏膿伴腥臭者,多為大腸濕熱、濕熱下注、肺熱移腸;色淡黃、或淡白伴有食物殘?jiān)蛩岣粑墩?多為傷食或食積;(2)附滲黃白液:黏稠者,多為濕盛或挾熱,痰濁壅滯;清稀者,多為脾虛濕困;(3)附有白膜者:多為腸胃濕熱或濕熱盛之征象;(4)附有黃屑、黃痂者:多為濕熱或濕盛外感火熱邪毒;(5)附有小蟲(chóng)、白點(diǎn)者:為蟲(chóng)積;(6)附有血跡者:多因火熱下迫,或氣滯血瘀,熱壅痰結(jié)所致,多見(jiàn)于肛裂、痔瘡、肛腸息肉、惡性腫瘤等。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察結(jié)果 基本正常4656例;肛門形態(tài)似常態(tài),但稍有腫脹3612例;肛門及其周圍廣泛腫脹1025例;肛門及其周圍雖腫脹,但見(jiàn)皺襞436例;肛門周邊局部腫脹35例;肛門周圍有單個(gè)或多個(gè)瘺2例;肛門有物突出8例;肛門周邊有腫物突出67例;肛門邊緣有裂痕78例;肛門松弛不閉15例;肛門松弛不閉,伴組織萎縮2例;伴有肛門周圍丘疹135例;伴肛門周圍脫屑6例;肛門及其周圍有乳白膜9例;肛門周圍皮膚有紅紫斑,似錦紋、云片75例;肛門周圍皮膚有紫暗斑23例;伴有肛門周緣潰爛16例;伴有肛門周圍局部潰爛11例;伴有肛門周圍皮膚紅腫有水皰6例。

2.2 常見(jiàn)臨床肛象改變 外風(fēng)證136例;風(fēng)寒證1231例;風(fēng)熱證1775例;暑熱證1709例;實(shí)寒證531例;暑證146例;食積證822例;蟲(chóng)積證 421例;濕熱證2487例;脾虛濕困證 578例;脾氣虛證23例;脾腎陽(yáng)虛證5例;痰證 7例;血虛證56例;火熱證95例;陰虛火旺證73例。

2.3 肛門之色觀察結(jié)果 紅赤5347例;黃色976例;白色138例;黑色 31例。

2.4 肛門之苔附觀察結(jié)果 附殘糞1032例;附滲黃白液56例;附有白膜者67例;附有黃屑、黃痂者9例;附有小蟲(chóng)、白點(diǎn)者7例;附有血跡者5例。

3 討論

肛門,又稱魄門,為下竅二陰之后陰。腎為臟腑陰陽(yáng)之根本,又稱先天之本,腎開(kāi)竅于二陰而司二便,故肛門與腎生理、病理關(guān)系十分密切;肛門通于大腸,而大腸與肺相表里;大腸與胃腑氣相通,胃又與脾相表里[2];肝經(jīng)繞陰部;任脈、沖脈和督脈出于會(huì)陰[3];故肛門與腎 、肺 、脾 、肝 、大腸 、胃 、任脈 、沖脈和督脈在生理、病理有著密切聯(lián)系,因而上述臟腑經(jīng)絡(luò)疾病也會(huì)引起肛門及其周皮膚的各種病理變化;而嬰幼兒年少,會(huì)陰皮膚細(xì)嫩,著色尚淺,肛腸局部器質(zhì)性疾病少,肛周皮膚的各種變化更易于望診。肛門望診與臨床應(yīng)用首先是用于病因分析,通過(guò)肛象分析病因病理,如肛周皮膚紅腫,甚或潰爛滲黃液者,多因大腸濕熱、肺熱移腸或濕熱下注[5]。用于判斷疾病的輕重,如肛象改變?cè)矫黠@,病情越重,尤其是肛門形質(zhì)的改變;如接近常態(tài),雖病情亦輕。用于判斷疾病的虛實(shí),如肛象形態(tài)質(zhì)地改變,以軟、松、弛、萎等不足表現(xiàn)為虛,以硬、緊、收、腫等過(guò)盛表現(xiàn)為實(shí),從而判斷疾病的虛實(shí)。用于判斷疾病的療效如治療后肛象改變漸近常態(tài)方向發(fā)展,則病情好轉(zhuǎn);如遠(yuǎn)離常態(tài)發(fā)展,則病情漸加重。用于判斷疾病的愈后,肛象形態(tài)、質(zhì)地異常改變明顯者,療效較差或緩慢,形態(tài)、質(zhì)地異常改變不明顯者,療效較好或較快;治療后肛象改變明顯,且漸接近常態(tài)方向發(fā)展,愈后較好;如治療后肛象改變不明顯,甚至遠(yuǎn)離常態(tài)方向發(fā)展,愈后較差。

望診是中醫(yī)通過(guò)長(zhǎng)期的臨床醫(yī)療實(shí)踐觀察,認(rèn)識(shí)到人體的外部表現(xiàn)可反映內(nèi)在臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的生理病理變化;而肛門望診也是基于這一理論。筆者通過(guò)多年的臨床研究與實(shí)踐,肛門望診能明顯提高嬰幼兒疾病的辨證施治的準(zhǔn)確性,故肛診可作為兒科疾病診察之方法的補(bǔ)充,有利于對(duì)疾病作出正確的診療[6]。

[1] 朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1997:11-15,28-29,134-137,139,149-150.

[2] 劉冠軍.針灸學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1995:114,123,132.

[3] 金之剛,周異群.中醫(yī)外科學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2000:20-31.

[4] 王熙國(guó).望診法在兒科的運(yùn)用新識(shí)[J].中醫(yī)兒科雜志,2007,3(5):9-10.

[5] 牛風(fēng)云.兒科局部望診的臨床意義[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,9(5):21.