溫克征, 王英, 邰鵬超

先天性白內(nèi)障是嚴重影響嬰幼兒視力發(fā)育的常見眼病,嬰幼兒盲目中20%～39%與先天性白內(nèi)障有關(guān)[1],遺傳性者多有陽性家族史,為常染色體顯性遺傳。環(huán)境因素的影響也是其發(fā)病原因,部分是全身疾病的并發(fā)癥。先天性白內(nèi)障術(shù)后視力功能訓練,對患兒恢復有效生活質(zhì)量至關(guān)重要。現(xiàn)對本院2008-01/2010-01的30例(48眼)先天性白內(nèi)障患兒的術(shù)后視力功能訓練進行分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例均來自遼寧省殘疾人康復中心2008-01/2010-01行先天性白內(nèi)障手術(shù)的患兒共30例(48眼),其中男12例,女18例,年齡 4～15歲,平均9.5歲。單眼12例,雙眼18例。其中11例(22眼)合并眼球震顫。

1.2 診斷標準 全部病例均符合《諸福棠實用兒科學》第7版關(guān)于兒童先天性白內(nèi)障的診斷標準[2]。

1.3 納入標準 (1)出生時或出生后第1年內(nèi)發(fā)生的晶狀體渾濁的患兒;(2)年齡在15歲以下,適合弱視訓練的患兒;(3)患兒手術(shù)后家長同意進行弱視訓練,并與家長簽訂知情同意書。

1.4 排除標準 (1)未完成訓練療程的患兒;(2)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、永存原始玻璃體增生癥、眼內(nèi)炎、外層滲出性視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜母細胞瘤等其他原因引起的弱視患兒。

1.5 治療方法 <10歲患兒在全麻狀態(tài)下,其余在局麻狀態(tài)下行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。1個月后手術(shù)切口愈合,采用綜合療法治療弱視[3]:(1)驗光配鏡:用視網(wǎng)膜檢影或電腦驗光,確定屈光不正的程度;(2)弱視訓練:主要采用VEP電腦、眼部放松、光刷、紅閃、后像、對比敏感度、同視機綜合訓練;(3)遮蓋治療:單眼白內(nèi)障患兒,常規(guī)遮蓋健眼,遮蓋時間根據(jù)視力和年齡而定;對于雙眼患兒,可根據(jù)其雙眼的注視性質(zhì)及有無斜視來判斷雙眼視力有無差別,一般對非斜視眼或注視性質(zhì)較好眼進行遮蓋。術(shù)后隨訪12～30個月,平均21個月。

1.6 療效判定標準 按全國兒童斜視弱視防治學組1996年規(guī)定的標準[4]:矯正視力0.6～0.8為輕度弱視;0.5～0.2為中度弱視;≤0.1為重度弱視;矯正視力提高至0.9或以上為基本治愈;視力提高2行或2行以上為進步;視力退步、不變或僅提高1行為無效。

2 結(jié)果

手術(shù)前后視功能對比見表1。

表1 手術(shù)前后視功能對比(n)

表1結(jié)果顯示,術(shù)后2周視力均比術(shù)前視力顯著提高,術(shù)后1年矯正視力≥0.3者40眼(83.33%),矯正視力≥0.05者48眼(100%),具有融合功能者19例(39.58%),具有立體視覺者9例(18.75%)。

3 討論

人類視覺系統(tǒng)對形覺剝奪可產(chǎn)生敏感反應。這種敏感反應在出生后的有限時間內(nèi)出現(xiàn),這段時間稱敏感期,是弱視發(fā)病的危險期,也是治療弱視的最佳時期[5,6]。先天性白內(nèi)障患兒由于在視覺發(fā)育的早期受到抑制而形成弱視,其受到多方面因素的影響[7],因此,對于影響視覺發(fā)育的先天性白內(nèi)障要爭取盡早手術(shù)。后發(fā)性白內(nèi)障是兒童人工晶狀體植入術(shù)后最常見的并發(fā)癥,發(fā)病率明顯高于成人,可達75%～100%[8]。因而術(shù)后應定期復診,如發(fā)現(xiàn)后囊出現(xiàn)混濁,若患兒配合,則及時行YAG激光切囊;若患兒配合較差或后囊膜增殖機化較厚,激光切開易損傷人工晶狀體,則應及時行后囊切開聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù),保持視路的通暢,為下一步弱視治療提供保障。堅持術(shù)后弱視訓練,及時正確的屈光矯正和弱視治療對視功能的重建非常重要[9]。

目前治療弱視有以下幾種主要方法:(1)對所有擬診為弱視的兒童應首先散瞳驗光,配合適的矯正眼鏡。這一步是弱視訓練的重要組成部分;(2)眼部放松,有效改善眼組織的微循環(huán),提高睫狀肌的調(diào)節(jié)能力,激活眼部細胞組織;(3)光刷訓練,通過注視光刷激活黃斑部錐體細胞,使旁中心注視逐漸移至中心凹處,從而提高視力,達到治愈目的。同時,眼肌隨旋轉(zhuǎn)光作周期運動產(chǎn)生物理按摩作用,增強眼肌調(diào)節(jié)功能;(4)640nm的紅光可以增加人眼視錐細胞敏感性而間接增視,紅閃后進行視標訓練可以起到互補增效的作用;(5)后像:當兒童注視強光中的黑點時,其視力最敏銳的黃斑區(qū)受到黑點保護,而周邊受抑制。當強光變成弱閃光后,兒童會看見原黑點變成亮斑,周邊亮光變成暗影,此為后像。在后像亮斑形成期間訓練視力可以明顯提高視力,并有助偏心注視變成中心注視;(6)VEP電腦訓練,加強對視網(wǎng)膜視錐細胞與視中樞細胞的刺激訓練,則視力可以提高,直至視力(或矯正視力)完全恢復正常;(7)對比敏感度、同視機功能訓練:用國際標準視力表查出的視力看作“E”視標對比度為100%的視力,逐漸降低該視力“E”視標對比光度,使患兒視力難度漸漸增加,以此達到精細視力訓練后增視目的。當弱視眼的視力恢復正常之后,進行同視機訓練,目的是消除單眼抑制,建立融合功能,恢復立體視覺。最終獲得正常立體視覺。

重視宣教提高依從性,影響弱視治療效果的因素是多方面的,依從性是其中一項重要因素。由于弱視治療的整個治療過程漫長而枯燥,而其中很多治療措施的實施如戴鏡、遮蓋及精細訓練均與依從性有關(guān)。這就要求在患兒接受治療期間,家長要對依從性有足夠的重視,勤于督促和教育,切實配合醫(yī)生,盡最大可能讓患兒遵照治療方案接受治療,爭取最好的治療效果。家長對治療方案的接受程度直接影響到依從性。對患兒進行治療的同時,還要重視與家長的溝通,通過仔細講解使家長能夠更好的理解弱視以及治療方案,提高對治療的信心,以便在治療時能夠更好地得到家長的支持與配合。

[1] 肖瑛,王靜,李鏡海,等.先天性白內(nèi)障二期后房人工晶體植入不同技術(shù)方法的探討[J].眼視光學雜志,2007,9(3):156-162.

[2] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:2382-2383.

[3] 許愛光,崔麗芳,路程.綜合療法治療兒童弱視[J].吉林大學學報:醫(yī)學版,2003,29(1):102-103.

[4] 中華眼科學會全國兒童弱視斜視防治學組.弱視的定義,分類及療效標準[J].中國斜視與小兒眼科雜志,1996,4(3):97.

[5] 魏勇,李宇,陳連萍.單眼先天性白內(nèi)障術(shù)后弱視的治療[J].中國實用眼科雜志,2004,22(11):897-898.

[6] OlitskySE,NelsonBA,BrooksS.Thesensitiveperiodofvisual developmentinhumans[J].JPediatrOphthalmolStra-bismus,2002,39:69-72.

[7] 施玉英,黃蒂.注重先天性白內(nèi)障患者的弱視治療[J].眼科,2006,15(5):302-303.

[8] 沈一,趙云娥,張宗端.先天性白內(nèi)障超聲乳化并人工晶狀體植入術(shù)[J].眼科新進展,2003,23(3):198-199.

[9] 馬建霞,任艷竹,張鑫.兒童白內(nèi)障人工晶體術(shù)后弱視治療的臨床觀察[J].眼科研究,2006,24(5):545.