蔣柳結(jié)， 歐念飛， 李紹東， 李俊杰， 陳 華， 江洪波， 林 凌

顱內(nèi)外腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞是缺血性腦血管病的重要發(fā)病原因，充分了解腦供血?jiǎng)用}狹窄的臨床特征有助于缺血性腦血管病的防治。數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)是診斷腦血管病的重要檢查方法之一，它可以直觀地測(cè)定血管狹窄的部位和程度，觀察側(cè)枝循環(huán)情況。我科自2007年開展了缺血性腦血管病介入治療，現(xiàn)對(duì)265例缺血性腦血管病患者的DSA資料進(jìn)行分析，并進(jìn)一步評(píng)價(jià)DSA在缺血性腦血管病診治中的意義。

1 臨床資料

1.1 資料

265例患者為2007年10月～2010年3月在廣西桂東人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦血管病患者，其中男性 185例 (69.8%)，女性 80例(30.2%)，年齡31 ～79 歲，平均60.4±10.3 歲。其中，短暫性腦缺血發(fā)作組(TIA)89例(33.6%)，腦梗死組 176例(66.4%)。合并高血壓 178例(67.2%)，糖尿病 92 例(34.7%)，冠心病 41 例(15.5%)，高脂血癥 85 例(32.1%)，有吸煙史 97例(36.6%)，既往腦梗死史168 例(63.4%)。

納入標(biāo)準(zhǔn):缺血性腦血管病根據(jù)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”確診。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)起病急，有明確心房顫動(dòng)或心內(nèi)膜炎病史，確診為心源性腦栓塞者;(2)有嚴(yán)重肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)病者;(3)合并精神分裂癥或其他精神疾病者。

1.2 方法

所有患者于發(fā)病后2h～6個(gè)月行全腦血管造影，局麻下行股動(dòng)脈穿刺置5F動(dòng)脈鞘，全身肝素化，用5F單彎或獵人頭造影管行全腦血管造影。

1.2.1 明確有無(wú)腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞 全腦血管造影未見(jiàn)血管狹窄、閉塞或僅見(jiàn)末梢動(dòng)脈管壁不光滑為造影正常。

1.2.2 明確血管狹窄部位 將頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)分為頸段、巖段、破裂孔段、海綿竇段、床突段、眼段和交通段。將椎動(dòng)脈(VA)分為骨外段、椎間孔段、脊椎外段和硬膜內(nèi)段，VA開口處作為一個(gè)獨(dú)立的部位。前循環(huán)海綿竇段及以上為顱內(nèi)段，以下為顱外段;后循環(huán)硬膜內(nèi)段為顱外段［1］。

1.2.3 明確責(zé)任動(dòng)脈 根據(jù)患者的癥狀、體征、CT、MRI等影像學(xué)檢查以及腦供血?jiǎng)用}狹窄程度和形態(tài)判斷責(zé)任動(dòng)脈。

1.2.4 測(cè)定狹窄長(zhǎng)度 狹窄長(zhǎng)度取血管壁不光滑處的起點(diǎn)至終點(diǎn)間距離或斑塊起點(diǎn)至終點(diǎn)間距離，若為病變不對(duì)稱，則認(rèn)為一側(cè)最近端至另一側(cè)最遠(yuǎn)端間距為狹窄長(zhǎng)度。

1.2.5 測(cè)定狹窄程度 顱外動(dòng)脈狹窄程度=(1-狹窄處血管直徑)/遠(yuǎn)端正常血管直徑［2］，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度=(1-狹窄處血管直徑)/估計(jì)的狹窄處原來(lái)血管直徑［3］。狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］:＜29%為輕度，30% ～69%為中度，70% ～99%為重度，100%為閉塞。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦血管病患者腦血管狹窄或閉塞的發(fā)生率

在265例缺血性腦血管病患者中，191例(72.1%)可見(jiàn)腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞，74例(27.9%)造影正常。其中，TIA 組 71例(79.8%)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄或閉塞，18例(20.2%)造影正常。腦梗死組118例(67.1%)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄或閉塞，58例(32.9%)造影正常。TIA組腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞發(fā)生率顯著高于腦梗死組(χ2=4.69，P ＜0.05)。既往有缺血性卒中史的患者168例，139例(82.7%)發(fā)現(xiàn)供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞，29例(17.3%)造影正常。既往無(wú)缺血性卒中史的患者97例，51例(52.6%)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄或閉塞，46例(47.4%)造影正常。既往有缺血性卒中史的患者腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞發(fā)生率顯著高于無(wú)缺血性卒中史的患者(χ2=27.58，P ＜0.01)。

2.2 缺血性腦血管病患者腦血管狹窄或閉塞的好發(fā)部位分布情況

在191例存在腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞的缺血性腦血管病患者中共發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄或閉塞373處。按百分比排序依次為:頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)起始部61例(16.4%)、大腦中動(dòng)脈(MCA)水平段 52例(13.9%)、椎動(dòng)脈開口處(VA)46 例(12.3%)、大腦后動(dòng)脈(PCA)34例(9.1%)、ICA床突段26例(7%)、ICA 巖骨段 23例(6.2%)、VAV4段 23例(6.2%)、基底動(dòng)脈(BA)22 例(5.9%)、ICA 眼動(dòng)脈段19 例(5.1%)、小腦上動(dòng)脈(SCA)18 例(4.8%)、大腦前動(dòng)脈(ACA)15例(4.0%)、VAV2段14例(3.8%)、ICA 交通段 11 例(2.9%)、ICA 海綿竇段9 例(2.4%)。

2.3 缺血性腦血管病患者多發(fā)腦血管狹窄或閉塞的分布情況分析

在191例存在腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞的缺血性腦血管病患者中單發(fā)腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞88例(46.1%)，其中51例(58%)為單純顱外動(dòng)脈狹窄或閉塞，37例(42%)為單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞。多發(fā)腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞103例(53.9%)，其中顱內(nèi)外動(dòng)脈串聯(lián)病變43例(41.7%)，顱內(nèi)外非串聯(lián)病變60例(58.3%)。TIA組多發(fā)腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞27/71例(38.2%)，腦梗死組多發(fā)腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞66/118例(57.6%)，腦梗死組多發(fā)腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞的發(fā)生率顯著高于TIA組(χ2=5.1，P ＜0.05)。

2.4 不同年齡組患者DSA資料比較

老年組(≥60歲)183例患者中腦血管閉塞或狹窄137例，發(fā)生率為74.9%，其中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞29例(21.17%)，顱外動(dòng)脈狹窄或閉塞74例(54.01%)，顱內(nèi)外動(dòng)脈同時(shí)受累 34 例(84.8%)。中青年組(＜60歲)82例中腦血管閉塞或狹窄54例(65.9%)，其中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞 36例(66.67%)，顱外動(dòng)脈狹窄或閉塞 10 例(18.52%)，顱內(nèi)外動(dòng)脈同時(shí)受累8例(14.81%)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)中青年組(＜60歲)更易發(fā)生顱內(nèi)腦血管閉塞或狹窄(χ2=36.67，P ＜0.05)。

2.5 不同基礎(chǔ)疾病患者DSA資料分析

178例合并高血壓患者中，造影正常137例，供血?jiǎng)用}狹窄的41例(23%);92例患糖尿病的患者造影正常17例，供血?jiǎng)用}狹窄75例(81.5%)，糖尿病組患者供血?jiǎng)用}狹窄的發(fā)生率明顯大于高血壓組(χ2=84.66，P ＜0.01)。

2.6 缺血性腦血管病患者責(zé)任動(dòng)脈分析

2.6.1 缺血性腦血管病患者責(zé)任動(dòng)脈的檢出率 191例存在腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞的缺血性腦血管病患者，147例可以判斷責(zé)任動(dòng)脈，44例為非責(zé)任動(dòng)脈。責(zé)任動(dòng)脈的檢出率為77%。其中TIA組71例動(dòng)脈狹窄或閉塞患者中63例(88.7%)可以判斷責(zé)任動(dòng)脈，腦梗死組118例動(dòng)脈狹窄或閉塞患者中79例(67%)可以判斷責(zé)任動(dòng)脈。TIA組患者責(zé)任動(dòng)脈的檢出率明顯高于腦梗死組(χ2=11.26，P＜0.01)。

2.6.2 缺血性腦血管病患者責(zé)任動(dòng)脈的分布147例責(zé)任動(dòng)脈中顱外動(dòng)脈狹窄或閉塞69例(46.9%)，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞 78 例(53.1%)。63例TIA患者中顱外動(dòng)脈狹窄或閉塞39例(61.9%)，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞例24(38.1%)。79例腦梗死患者中顱外動(dòng)脈狹窄或閉塞31例(39.2%)，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞 48 例(60.8%)。TIA組患者責(zé)任動(dòng)脈多位于顱外，腦梗死組患者責(zé)任動(dòng)脈多位于顱內(nèi)(χ2=7.19，P ＜0.01)。

2.6.3 缺血性腦血管病患者責(zé)任供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞程度分析 TIA組63例可以判斷責(zé)任動(dòng)脈，其中輕度狹窄20例(31.8%)，中度狹窄17例(27%)，重度狹窄26例(41.2%);腦梗死組79例可以判斷責(zé)任動(dòng)脈，其中輕度狹窄26例(32.9%)，中度狹窄例30(38%)，重度狹窄20例(25.3%)，血管閉塞3例(3.8%)。TIA組動(dòng)脈狹窄程度與腦梗死組無(wú)顯著性差異(χ2=3.22，P ＞0.05)。

2.6.4 缺血性腦血管病患者責(zé)任供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞長(zhǎng)度的分析 147例狹窄程度不等的供血?jiǎng)用}狹窄長(zhǎng)度不一致。TIA組63例，狹窄段平均長(zhǎng)度為10.79 ±6.55mm(范圍2.2 ～31.8mm);腦梗死組79例狹窄段平均長(zhǎng)度為11.42±7.05mm(范圍2.1～33.6mm)。TIA組責(zé)任動(dòng)脈狹窄長(zhǎng)度與腦梗死組無(wú)顯著性差異(t=0.55，P ＞0.05)。

3 討論

隨著缺血性腦血管病介入治療的開展，DSA在缺血性腦血管病的診治中顯示了其重要性和不可替代的作用。磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)雖然也是診治腦血管病的重要檢查手段，但其診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確率不及數(shù)字減影全腦血管造影，目前臨床上仍視DSA為診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。顱內(nèi)外腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞是缺血性腦血管病的重要發(fā)病原因，本組265例缺血性腦血管病患者有191例(72.1%)存在腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞，高于Wong等報(bào)道的經(jīng)TCD診斷的39%的檢出率。與陳軍等［1］對(duì)304例缺血性腦血管病患者DSA結(jié)果(72.4%)相近。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確診斷仍需導(dǎo)管造影，其他非創(chuàng)傷檢查陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低［6］。本研究265例缺血性腦血管病患者中，74例(24.9%)造影正常。造影正常多見(jiàn)于腔隙性腦梗死患者、年輕患者及腦梗死合并高血壓的患者。因?yàn)槿毖阅X血管病病因多樣，腦供血?jiǎng)用}粥樣硬化導(dǎo)致的狹窄是一主要病因，其他病因包括高血壓性小動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良及煙霧病等等。對(duì)缺血性腦血管病患者進(jìn)行DSA檢查，有助于發(fā)現(xiàn)一些少見(jiàn)的病因。在本研究中，腦梗死組腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞發(fā)生率顯著高于TIA組，有卒中史的患者腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞的發(fā)生率明顯高于首次缺血性卒中患者，提示對(duì)于反復(fù)缺血性卒中的患者應(yīng)盡早行全腦血管造影，積極的態(tài)度有助于提高腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞的檢出率，盡早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重狹窄的責(zé)任血管，根據(jù)腦供血?jiǎng)用}的狹窄程度選擇不同的他汀類藥物及抗血小板藥物，并及時(shí)有效地進(jìn)行血管成形術(shù)及支架置入術(shù)，將缺血性卒中的復(fù)發(fā)減至最低。

近幾十年來(lái)包括血管造影和病理在內(nèi)的大量研究證實(shí)，顱外頸動(dòng)脈狹窄是歐美卒中患者發(fā)病的主要原因，而顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄則是亞洲患者卒中的重要原因［7，8］。本研究結(jié)果表明顱外供血?jiǎng)用}狹窄的發(fā)生率為31.6%，低于顱內(nèi)供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞的發(fā)生率43.9%，顱內(nèi)外腦供血?jiǎng)用}同時(shí)狹窄或閉塞的發(fā)生率達(dá)24.5%。與陳康寧和李東波等［9，10］報(bào)道的相似，說(shuō)明對(duì)于我地區(qū)缺血性卒中患者而言，顱內(nèi)供血?jiǎng)用}及顱內(nèi)外供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞仍是缺血性卒中復(fù)發(fā)的主要原因。在本組資料中，顱內(nèi)外腦供血?jiǎng)用}串聯(lián)病變占多發(fā)供血?jiǎng)用}狹窄的41.7%。顱內(nèi)外腦供血?jiǎng)用}串聯(lián)病變?cè)趤喼奕丝谥惺浅Ｒ?jiàn)的［11，12］。顱內(nèi)外腦供血?jiǎng)用}串聯(lián)病變與高死亡率和腦缺血事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［13，14］。對(duì)于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄而言，至今缺乏有效的二級(jí)預(yù)防的手段，顱內(nèi)外串聯(lián)病變也給血管成形術(shù)及支架置入術(shù)帶來(lái)了額外的難度及風(fēng)險(xiǎn)，提示我們應(yīng)積極找尋有效的預(yù)防手段。

曾有研究表明，不同種族和不同年齡段腦供血?jiǎng)用}狹窄的分布特征不盡相同。本研究顯示青、中年組患者以顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例最高，而老年組則以顱外供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞的比例最高，這與范常鋒等［15］報(bào)道的結(jié)果相似。單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄比例以青年人為高，隨著年齡的增長(zhǎng)，顱外動(dòng)脈狹窄比例逐漸升高，顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄并存情況增多。通過(guò)對(duì)不同卒中類型的供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞的分布特點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)，腦梗死組多發(fā)腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞的發(fā)生率顯著高于TIA組。為進(jìn)一步探討各種缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素在不同狹窄分布中作用的不同，我們還進(jìn)行了糖尿病組和高血壓組患者的比較，分析結(jié)果顯示糖尿病組腦供血?jiǎng)用}狹窄或閉塞的發(fā)生率高于高血壓組，這與高血壓損害穿支動(dòng)脈，而糖尿病多損害大血管有關(guān)。且糖尿病組往往出現(xiàn)多發(fā)的顱內(nèi)、外供血?jiǎng)用}狹窄，其狹窄程度嚴(yán)重。亞組分型結(jié)果提示應(yīng)重視各種缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素在不同狹窄分布中作用，提示神經(jīng)科醫(yī)師在缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者各種危險(xiǎn)因素的修正，而不是一味追求支架置入術(shù)。

最后我們認(rèn)為在對(duì)缺血性腦血管病患者造影結(jié)果分析中，確定責(zé)任病灶血管非常重要，因?yàn)榇蟛糠只颊咄瑫r(shí)存在多個(gè)病變血管，責(zé)任血管的確定有助于血管內(nèi)介入治療決策的制定，能更好地對(duì)責(zé)任血管進(jìn)行支架置入術(shù)，對(duì)癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行有效的預(yù)防。

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