樓小英 (浙江東陽市南馬中心衛(wèi)生院 322121)

腦出血病例往往以急性昏迷伴肢體癱瘓為突出臨床表現(xiàn)，典型病例診斷不難，而無肢體癱瘓表現(xiàn)者相對(duì)少見，容易誤診?，F(xiàn)將2004年1月至2009年1月，我院接診的無肢體癱瘓的腦出血患者12例的病例資料分析如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例中男8例，女4例；年齡48～75歲，平均57歲。病史：有高血壓病史10例，其中8例服用短效降壓藥不正規(guī)；高脂血癥病史6例；冠心病病史、糖尿病病史各5例；腦梗死史2例，發(fā)病前2年有過腦出血并行開顱腦血腫清除術(shù)1例。所有病例均在情緒激動(dòng)后發(fā)病，經(jīng)CT確診。

1.2 出血部位 CT檢查示：腦葉出血5例，其中顳葉、枕葉出血各2例，額葉出血1例；小腦出血、破入腦室各3例；橋腦出血1例。腦葉出血量3～15ml，平均5.1ml；小腦出血量2～4ml，橋腦出血量約8ml，破入腦室出血量15～30ml。

1.3 臨床表現(xiàn) 頭痛10例，劇烈頭暈9例，惡心8例(伴劇烈嘔吐6例)，神志清晰7例，眩暈4例，眼球震顫、嗜睡、胸悶伴大汗淋漓各3例，煩躁、共濟(jì)失調(diào)各2例，精神癥狀1例，中樞性及周圍性面癱各1例。所有病例四肢肌力對(duì)稱正常，肌張力正常，腦膜刺激征均陰性，病理反射均未引出。血壓升高10例，156～202/96～120mmHg。確診時(shí)間距發(fā)病時(shí)間6～78小時(shí)，平均36.2小時(shí)。

1.4 治療及結(jié)果 全部病例確診后均給予降顱壓、控制血壓、改善腦細(xì)胞代謝藥物及對(duì)癥治療，3例做開顱腦血腫清除術(shù)。結(jié)果：痊愈7例；好轉(zhuǎn)3例，其中2例為面癱癥狀者，1例為精神癥狀者；死亡2例，死于橋腦出血中樞性呼吸衰竭1例，心力衰竭1例。

2 討論

2.1 易誤診 本組所有病例均在情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，發(fā)病時(shí)無肢體癱瘓等腦出血的典型癥狀，多伴有高血壓、糖尿病、高血脂等腦出血的高危因素，部分有冠心病、腦梗死等合并癥，均未能及時(shí)就診。入院查體多無神經(jīng)系統(tǒng)局灶陽性體征，無腦膜刺激征，癥狀容易用其他基礎(chǔ)病變解釋，易誤診。本組誤診為冠心病3例，高血壓2例，美尼爾綜合征2例，腦梗死2例，僅3例就診時(shí)就考慮腦出血。腦出血是臨床常見疾病，有如此高的誤診率應(yīng)引起重視。我們認(rèn)為，對(duì)有腦血管高危因素的患者在活動(dòng)或激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈、嗜睡、煩躁、眩暈、精神癥狀、嘔吐等，特別是短時(shí)治療不能好轉(zhuǎn)的病例要想到不典型腦出血的可能，及早查頭部CT。

2.2 無肢體癱瘓?jiān)蚍治?癱瘓不是腦出血的必有癥狀，是否出現(xiàn)癱瘓主要取決于病灶是否損傷了運(yùn)動(dòng)中樞或其傳導(dǎo)束[1]。這些腦出血無肢體癱瘓，與出血部位和出血量有關(guān)[2]。內(nèi)囊是錐體束集中通過的部位，很小的病灶即導(dǎo)致明顯的癱瘓。本組病例顳葉出血、枕葉出血各2例，小腦出血3例，這些部位無錐體束通過，故不易累及錐體束而引起肢體癱瘓；額葉出血、橋腦出血各1例，這些部位于錐體束相鄰，卻無肢體癱瘓，其原因與出血量小、血腫及其造成的水腫反應(yīng)未累及相鄰的錐體束有關(guān)。本組3例血腫破入腦室，尤其是尾狀核出血，由于其依附于腦室附近，出血后易破入腦室而不出現(xiàn)占位效應(yīng)，從而減輕了對(duì)周圍腦組織及錐體的損傷，故不出現(xiàn)肢體癱瘓。

2.3 不規(guī)則降壓與腦出血 本組10例伴有高血壓病史者中8例有不規(guī)則降壓，并多服用短效降壓藥，導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定，腦血管硬化及順應(yīng)性下降，腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加。故對(duì)高血壓病例應(yīng)盡可能用長(zhǎng)效降壓藥規(guī)則治療，強(qiáng)調(diào)24小時(shí)平穩(wěn)降壓可減少腦出血的可能。

從以上病例觀察來看，無肢體癱瘓腦出血一般有幾個(gè)特點(diǎn)：①患者平素多有高血壓、高血脂、高血糖等高危因素存在，在活動(dòng)及情緒激動(dòng)誘因下突然發(fā)??；②多數(shù)發(fā)病時(shí)神志改變不明顯，以頭痛、頭暈、嘔吐等為突出癥狀，部分病例以顱神經(jīng)或小腦功能受損為主要表現(xiàn)；③腦膜刺激征及病理反射由于顱內(nèi)壓升高不明顯及錐體束受損輕微而不常見，發(fā)病時(shí)由于不合并肢體癱瘓而不被重視，就診多較遲，且由于患者癥狀多無特異性，有時(shí)癥狀能以原基礎(chǔ)疾病解釋，易誤診。為此，我們認(rèn)為對(duì)無肢體癱瘓腦出血的診斷，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度警覺，對(duì)有腦血管病變高危因素的病例若急性發(fā)作頭暈、頭痛、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、顱神經(jīng)受損癥狀時(shí)，即使無意識(shí)障礙、肢體癱瘓、腦膜刺激征及病理反射，也不能排除腦出血，應(yīng)及時(shí)查腦CT，以盡早明確診斷，爭(zhēng)取早期治療。

[1]徐俊修.無肢體癱瘓型腦出血50例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(1):133.

[2]張延軍.無肢體癱瘓的腦出血病例的臨床觀察與分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27(15):1843.