朱姣鳳 (浙江開(kāi)化縣計(jì)劃生育指導(dǎo)站 324300)

多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡期女性最常見(jiàn)的內(nèi)分泌性疾病。該綜合征的臨床特征是月經(jīng)失調(diào)、不孕、肥胖、多毛等，其病因目前尚不明確。PCOS也是育齡期女性不孕的最常見(jiàn)原因之一，不孕常常成為患者就診的主訴。針對(duì)PCOS患者的藥物治療包括改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、促排卵等，常用藥物有二甲雙胍、克羅米芬等，但是近年研究發(fā)現(xiàn)，藥物治療并不能完全緩解患者病情、改善生育功能[1]。新近有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)鍛煉療法（SET）可以有效減輕PCOS患者體重、改善胰島素抵抗、恢復(fù)正常月經(jīng)，本文就近年關(guān)于SET和PCOS的臨床研究作一綜述。

1 關(guān)于結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)鍛煉療法的臨床試驗(yàn)

盡管既往認(rèn)為運(yùn)動(dòng)鍛煉和飲食控制是PCOS患者的一線治療方案[2]，但是其對(duì)PCOS患者獲益的臨床隨機(jī)對(duì)照研究并不多，運(yùn)動(dòng)鍛煉和飲食控制常僅僅作為醫(yī)生對(duì)患者的醫(yī)療建議，而對(duì)患者的依從性則少有隨訪。最近10年，逐漸開(kāi)始有些規(guī)模較小的臨床試驗(yàn)[3-10]研究運(yùn)動(dòng)鍛煉及飲食控制對(duì)PCOS的獲益（見(jiàn)表1），在這些研究中患者接受?chē)?yán)格設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)鍛煉方案，而且在整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中，避免對(duì)患者進(jìn)行藥物治療，因此能夠評(píng)價(jià)單純運(yùn)動(dòng)鍛煉療法或運(yùn)動(dòng)鍛煉聯(lián)合飲食控制對(duì)PCOS的作用。

這些研究的干預(yù)組患者接受單純SET或SET聯(lián)合飲食控制，而對(duì)照組患者則未接受任何運(yùn)動(dòng)鍛煉建議[3，7，10]或接受調(diào)節(jié)生活方式的建議，但并無(wú)醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)督[5，9]或僅僅接受飲食控制治療[4，6，8]。觀察指標(biāo)包括SET對(duì)PCOS患者心血管危險(xiǎn)因素的控制及對(duì)月經(jīng)、排卵的改善情況。

2 結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)鍛煉療法對(duì)PCOS患者的獲益

2.1 對(duì)生殖系統(tǒng)的影響 不孕是PCOS患者就診的主要原因，臨床研究的一個(gè)重要觀察指標(biāo)是經(jīng)過(guò)干預(yù)后患者是否可以恢復(fù)正常月經(jīng)和排卵。Palomba等[6]研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于飲食控制組而言，SET組能有效改善患者排卵情況，并且增加懷孕幾率。他們?cè)O(shè)計(jì)了由心臟醫(yī)師、理療師、專(zhuān)業(yè)護(hù)士督導(dǎo)的SET，患者每周完成3次踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)時(shí)間30分鐘左右。起始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)患者心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，運(yùn)動(dòng)鍛煉開(kāi)始后，則根據(jù)患者耐受情況增加運(yùn)動(dòng)量。這項(xiàng)研究持續(xù)了24周，對(duì)照組為飲食控制組（低碳水化合物高蛋白飲食），研究結(jié)束時(shí)，SET組患者的排卵率和累計(jì)排卵率均明顯高于飲食控制組，且SET組患者的妊娠率亦比飲食控制組高。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪后，兩組患者懷孕后的流產(chǎn)率無(wú)明顯差異。另有研究發(fā)現(xiàn)，飲食控制或飲食控制+有氧運(yùn)動(dòng)或飲食控制+有氧運(yùn)動(dòng)+抗阻運(yùn)動(dòng)均能明顯改善患者月經(jīng)的不規(guī)律性，但是各組間差異不明顯[8]。另一項(xiàng)持續(xù)時(shí)間較短的研究未對(duì)患者生殖系統(tǒng)功能的改善進(jìn)行評(píng)估，但是觀察到SET可以改善患者胰島素抵抗（IR）[5]。IR被認(rèn)為是引起PCOS病理生理過(guò)程的重要機(jī)制之一[11]，因此認(rèn)為運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)患者IR的改善可能會(huì)在遠(yuǎn)期產(chǎn)生益處。還有研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)鍛煉可以增強(qiáng)克羅米芬的促排卵作用[12]，這一發(fā)現(xiàn)提示SET和藥物促排卵治療或許存在協(xié)同作用，其具體的作用機(jī)制尚不明確，對(duì)某些單純藥物治療或運(yùn)動(dòng)治療無(wú)效的患者，可以考慮兩種方法聯(lián)合應(yīng)用。

表1 運(yùn)動(dòng)鍛煉療法對(duì)PCOS患者獲益的臨床研究

2.2 對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的影響 PCOS患者的心血管危險(xiǎn)因素常常被研究者忽略，因?yàn)榛颊咦钪匾闹髟V是不孕，因此大部分研究的焦點(diǎn)是如何改善患者生育能力。但最近研究認(rèn)為，伴隨血脂紊亂、高血壓、糖耐量異常的PCOS患者心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高，存在代謝綜合征及2型糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)則更高[13]。而運(yùn)動(dòng)鍛煉則可以有效控制PCOS患者心血管危險(xiǎn)因素，包括降低體重指數(shù)（BMI）[5-7，9]、腰 -臀比值（WHR）[3，5，6-7]、糖化血紅蛋白（HbA1c）或血糖[4-7]和血脂[6，8]等。2009年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）發(fā)表專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為，HbA1c水平的輕微下降既可明顯改善大血管、微血管并發(fā)癥,血脂水平的下降也會(huì)在不同程度上改善患者心血管事件的預(yù)后[14]，這種運(yùn)動(dòng)鍛煉所產(chǎn)生的心臟受益或許并不僅僅和危險(xiǎn)因素的控制有關(guān)，運(yùn)動(dòng)鍛煉尚可以通過(guò)能量消耗將代謝系統(tǒng)、心肺系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)聯(lián)系起來(lái)，從而在整體上改善心肺順應(yīng)性、增加患者最大耗氧量（VO2max）[3，5，7]，增強(qiáng)肌肉力量、增加運(yùn)動(dòng)耐量，這對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量也有極大幫助。

3 結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)鍛煉療法的實(shí)施

3.1 運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備 運(yùn)動(dòng)前，所有患者都應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)單的熱身運(yùn)動(dòng)。如果在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)施SET，最好對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并且由專(zhuān)業(yè)的理療師或者醫(yī)師陪同，尤其是患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度比較大時(shí)；如果指導(dǎo)患者在院外進(jìn)行SET，則應(yīng)教育患者警惕任何典型和非典型的心肌缺血及低血糖癥狀，如胸悶、胸痛、呼吸困難、頭暈、視物模糊甚至?xí)灥沟?。部分PCOS患者可能伴有糖尿病，這些患者的循環(huán)功能往往較差，而且對(duì)疼痛不甚敏感，應(yīng)指導(dǎo)患者注意避免足部損傷，以免發(fā)展為糖尿病足等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和周期 許多研究表明中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)健康有益，更高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)獲益更大，尤其表現(xiàn)在改善HbA1c水平和有氧代謝能力方面。極高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)HbA1c水平和心肺順應(yīng)性有明顯改善，但是這或許很難被患者接受[14]。目前的研究大多采用輕-中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到患者最大預(yù)測(cè)心率的70%～85%[4]或VO2max的60%～70%[5-7]為宜。目前尚沒(méi)有試驗(yàn)研究高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)患者的獲益，但是在保證安全的前提下，應(yīng)該積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行更大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。推薦每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)為3～4次，單次運(yùn)動(dòng)時(shí)間可根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)類(lèi)型的不同而靈活選擇。若為步行、踏車(chē)、踏板等，每次可持續(xù)30分鐘左右；若為舉重、俯臥等抗阻運(yùn)動(dòng)，可將每次運(yùn)動(dòng)分為3組，每組完成12個(gè)循環(huán)左右[4，8]。為達(dá)到治療效果，患者應(yīng)至少規(guī)律鍛煉12周。從理論上講，保持運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)間越長(zhǎng)則獲益越大。但是目前的隨訪研究大多局限在24周以內(nèi)，因此大于24周的長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)將在何種程度上影響患者身體的各項(xiàng)機(jī)能，還有待于進(jìn)一步研究。

4 怎樣提高患者的依從性

SET是一種簡(jiǎn)單易行且確有效果的治療手段，應(yīng)該盡量加強(qiáng)患者對(duì)SET的依從性。有研究者將SET地點(diǎn)設(shè)置在醫(yī)院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，并且在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中由醫(yī)師、技師、護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化[6]，這樣固然可以保證患者的依從性，但是費(fèi)用-效益比很高；而另有一些研究者則建議患者在家中或者社區(qū)內(nèi)自己進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，包括步行、慢跑等，然后要求患者將每周的運(yùn)動(dòng)情況記錄下來(lái)，醫(yī)生則每個(gè)月進(jìn)行檢查和監(jiān)督，或者每周打電話給患者，詢問(wèn)運(yùn)動(dòng)鍛煉情況，并及時(shí)給予適當(dāng)?shù)慕ㄗh。這種醫(yī)師指導(dǎo)、患者自己進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)鍛煉也常?？梢垣@得較高的依從性。另外，為降低患者對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的的抵觸，可以在運(yùn)動(dòng)治療開(kāi)始時(shí)選擇較小的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率，然后根據(jù)患者的反應(yīng)逐漸增加強(qiáng)度和頻率，直至達(dá)到最終的目標(biāo)劑量。

綜上所述，現(xiàn)有研究已證實(shí)SET可以調(diào)節(jié)PCOS患者的代謝，改善心血管危險(xiǎn)因素，在一定程度上增加排卵率并且增加懷孕機(jī)會(huì)。但是目前的研究大多將運(yùn)動(dòng)鍛煉和飲食控制作為聯(lián)合治療，進(jìn)而考察這種生活方式的調(diào)節(jié)對(duì)患者的獲益，因此單獨(dú)評(píng)價(jià)SET對(duì)患者的獨(dú)立影響尚存在一定困難。

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