謝永康 譚秋燕 王學(xué)群 孫慰軍 劉志威 陳容平

96例妊娠合并甲亢患者的管理現(xiàn)狀及危險(xiǎn)因素分析

謝永康 譚秋燕 王學(xué)群 孫慰軍 劉志威 陳容平

目的 探尋甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)合并妊娠的安全有效的管理方法。方法 回顧性分析96例妊娠合并甲亢患者的臨床處理過(guò)程, 按照病情是否控制將甲亢患者分為兩組：經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療至產(chǎn)前甲狀腺功能基本正常者55例, 為控制組；未經(jīng)治療或曾經(jīng)治療而病情未控制者41例, 為未控制組；同時(shí)選取同期正常妊娠患者50例為對(duì)照組。分析比較控制組和未控制組甲狀腺激素、抗體水平以及妊娠結(jié)局情況。結(jié)果 控制組妊娠前診斷的比例高于未控制組, 未控制組血清促甲狀腺激素(TSH)低于控制組, 血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離四碘甲腺原氨酸(FT4)、促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)水平及孕產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生比例均高于控制組(P＜0.05)。其中, 促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)水平升高是導(dǎo)致母兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 甲亢與妊娠互相影響, 妊娠合并甲亢一旦確診應(yīng)該積極治療, 可以降低妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率, 改善母兒的預(yù)后。

妊娠；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；妊娠結(jié)局；疾病控制

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由體內(nèi)甲狀腺激素水平過(guò)高引起機(jī)體神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)的內(nèi)分泌疾病。甲亢與妊娠相互影響, 易導(dǎo)致多種不良的妊娠結(jié)局。妊娠合并甲亢是僅次于妊娠期糖尿病的導(dǎo)致孕婦和胎兒病死率升高的主要原因［1］。為探尋甲亢患者妊娠期安全有效的管理方法及評(píng)價(jià)甲亢治療在改善妊娠結(jié)局的作用, 現(xiàn)將本院3年來(lái)妊娠合并甲亢96例患者進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東省惠州市博羅縣人民醫(yī)院2011年10月～2014年10月入院的96例妊娠合并甲亢患者, 其中妊娠前診斷甲亢患者68例, 妊娠后診斷甲亢28例。按照病情是否控制將甲亢患者分為兩組：經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療至產(chǎn)前甲狀腺功能基本正常者55例為控制組；未經(jīng)治療或曾經(jīng)治療而病情未控制者41例, 為未控制組；同時(shí)選取同期正常妊娠孕婦50例為對(duì)照組。三組孕婦無(wú)其他合并癥。三組孕婦年齡、孕產(chǎn)次等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 控制組和未控制組的甲亢病程比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療及管理方法 控制組口服丙基硫氧嘧啶(PTU),每月復(fù)查甲狀腺功能。PTU用量控制在100～300 mg/d, 當(dāng)TSH＞1 mIU/L, FT3、FT4降至正?；蚋哂谏舷?/3水平時(shí), PTU用量減少到50 mg/d維持治療。檢測(cè)各組患者血清未控制組TSH、FT3、FT4、TRAb、甲狀腺過(guò)氧化酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)水平。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者心臟功能、監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)、檢測(cè)新生兒體重、甲狀腺功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn);采用Binary logistic回歸分析相關(guān)因素。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 控制組與未控制組甲狀腺激素及甲狀腺抗體水平的比較 控制組妊娠前和妊娠后診斷的比例分別為81.8%(45/55)和18.2%(10/55), 未控制組分別為56.1%(23/41)和43.9%(18/41)；控制組妊娠前診斷的比例明顯高于未控制組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？刂平M血清FT3、FT4、甲狀腺抗體水平均低于未控制組, TSH水平高于未控制組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 控制組和未控制組甲狀腺激素水平的比較［ x-±s, n(%)］

2.2 病情未控制的原因分析 未控制組中妊娠前診斷有23例, 主要為甲亢治療不規(guī)范。60.9%(14/23)的患者在治療后發(fā)現(xiàn)妊娠, 由于擔(dān)心藥物對(duì)胎兒的影響而自行停藥, 或未妊娠而因臨床癥狀緩解自行停藥。26.1%(6/23)患者由于經(jīng)濟(jì)文化等社會(huì)因素或未無(wú)定期復(fù)診, 未進(jìn)行系統(tǒng)性的規(guī)范治療。13.0%(3/23)的患者于妊娠前3～7年行甲狀腺部分切除術(shù), 但術(shù)后未檢測(cè)甲狀腺功能、未服用藥物。妊娠后診斷18例,未控制病情的主要原因?yàn)槲匆?guī)范治療。其中7例因妊娠劇吐、先兆流產(chǎn)等行甲狀腺功能檢查發(fā)現(xiàn)甲亢, 但隨后未行規(guī)律治療, 或因懷疑藥物對(duì)胎兒不良影響自行停藥。

2.3 三組孕婦及圍生兒不良結(jié)局比較 控制組子癇前期、心臟病(0)、甲亢危象(0)、早產(chǎn)(1.8%)、引產(chǎn)和流產(chǎn)(5.5%)的發(fā)生率明顯低于未控制組(31.7%、14.6%、7.3%、29.3%、24.4%)；對(duì)照組和控制組相比, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。未控制組4例由于妊娠劇吐情況重出現(xiàn)終止妊娠指征, 行人工流產(chǎn)或引產(chǎn)；3例患者擔(dān)心自身患甲亢會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響行人工流產(chǎn)；3例患者孕后未規(guī)范治療, 發(fā)生自然流產(chǎn)。未控制組剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠者18例(43.9%), 包括11例重度甲亢、1例剖宮取胎、6例陰道分娩過(guò)程中因產(chǎn)程進(jìn)展異常急診手術(shù)。控制組3例患者擔(dān)心自身患甲亢會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響行人工流產(chǎn)或引產(chǎn), 流產(chǎn)引產(chǎn)率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。控制組剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠者12例(21.8%), 包括11例剖宮取胎、1例陰道分娩過(guò)程中因胎兒宮內(nèi)窘迫行急診手術(shù), 剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?？刂平M早產(chǎn)兒及圍生兒不良結(jié)局發(fā)生率明顯低于未控制組(早產(chǎn)：1.8% VS 29.3%；圍生兒不良結(jié)局：0% VS 7.3%), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組和控制組比較(3% VS 1.8%), 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 甲亢患者母兒不良結(jié)局危險(xiǎn)因素分析 采用Binary logistic回歸分析甲亢患者母兒不良結(jié)局的相關(guān)危險(xiǎn)因素, 以是否出現(xiàn)母兒不良結(jié)局為因變量, 以血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo), 甲亢病程及使用藥物情況為自變量。其中甲亢患者中發(fā)生母兒不良結(jié)局共30例, 無(wú)不良結(jié)局66例。結(jié)果顯示促甲狀腺激素抗體水平升高是導(dǎo)致母兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素(OR=1.23, P=0.03＜0.05, 95%CI: 1.13～1.41)。

3 討論

3.1 妊娠對(duì)甲亢的影響 妊娠期甲亢主要與人絨毛膜促性腺激素(HCG)有關(guān), HCG和TSH有共同的亞單位和受體亞單位,故HCG具有TSH的活性。同時(shí)妊娠后期甲狀腺對(duì)TSH尤為敏感, 再加上機(jī)體對(duì)早孕反應(yīng)的應(yīng)激性, 就很容易引發(fā)甲亢或使得原有的甲亢癥狀加重［2］。另外妊娠加重心臟負(fù)擔(dān), 進(jìn)一步使得甲亢患者原有的心臟負(fù)擔(dān)加重, 容易出現(xiàn)心力衰竭。

3.2 甲亢對(duì)妊娠的影響 病情未控制的甲亢, 由于甲狀腺激素分泌過(guò)多, 抑制垂體分泌促甲狀腺激素、促性腺激素,導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)［3］。同時(shí)升高的甲狀腺激素使得神經(jīng)、肌肉興奮性增高, 最終導(dǎo)致宮縮異常、產(chǎn)后出血及胎兒生長(zhǎng)受限等不良結(jié)局。在本研究發(fā)現(xiàn)妊娠期甲亢經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后, 可有效減少母兒并發(fā)癥。

3.3 妊娠合并甲亢母兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素分析 有研究發(fā)現(xiàn)患者甲狀腺抗體水平與新生兒甲狀腺功能障礙有著密切關(guān)系, TRAb水平升高被認(rèn)為是新生兒甲亢最為特征性指標(biāo), 這可能與甲狀腺抗體升高提示妊娠期甲亢活動(dòng)期有關(guān)。本研究中控制組甲狀腺抗體水平低于未控制組, 新生兒甲狀腺功能紊亂的比例也低于未控制組, 提示甲狀腺抗體對(duì)于新生兒甲狀腺功能紊亂有較高的預(yù)測(cè)意義。通過(guò)Binary logistic回歸分析, 進(jìn)一步提示促甲狀腺激素抗體水平升高是導(dǎo)致母兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素。但甲狀腺抗體水平受到藥物等多種因素影響, 患者甲狀腺抗體水平與新生兒甲狀腺功能紊亂的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

［1］ 吳誼青, 李金榮, 初韋江.妊娠合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述, 2004(3):177-178.

［2］ 劉新民.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué).第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社, 2009.

［3］ Vaidya B, Campbell V, Tripp JH, et al.Premature birth and low birth and low birth weight associated with nonautoimmune hyperthyoidism due to an activating thyrotropin receptor gene mutation.Clin Endocfinol(Oxf), 2004, 60(6):711-718.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.127

2015-05-19］

516000 廣東省惠州市博羅縣人民醫(yī)院內(nèi)二科(消化、內(nèi)分泌科)(謝永康 王學(xué)群 孫慰軍 劉志威), 兒科(譚秋燕)；南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院內(nèi)分泌科(陳容平)

陳容平