趙文軍，張銳利，王 青，胡國華，陳 光，虞哲科，王衛(wèi)珍，王 慧，邱振明

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是臨床多發(fā)病，早期治療不當(dāng)可使血栓殘存并機(jī)化，靜脈瓣膜功能破壞，導(dǎo)致深靜脈血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)。其表現(xiàn)有肢體腫脹、淺靜脈曲張、小腿皮膚色素沉著、慢性濕疹、郁積性皮炎、潰瘍等。我院2007年1月—2010年8月，對(duì)28例髂股靜脈PTS患者進(jìn)行腔內(nèi)介入治療，效果良好。

1 臨床資料

本組共28例，男16例，女12例；年齡45～75歲，平均56.5歲。既往均有明確下肢腫脹病史，左下肢22例，右下肢6例。發(fā)病時(shí)間11月～30年，平均5.5年。其中19例曾住院治療，3例放置下腔靜脈永久性濾器。表現(xiàn)為單純性下肢慢性腫脹2例；下肢靜脈曲張伴腫脹及小腿皮膚色素沉著9例，其中6例伴小腿慢性潰瘍；小腿皮膚色素沉著17例，其中12例伴下肢腫脹慢性潰瘍。均行下肢深靜脈順行造影及彩超檢查，診斷為髂股靜脈陳舊性血栓，股總靜脈以下通暢。順行造影發(fā)現(xiàn)髂股靜脈閉塞、狹窄或充盈缺損，盆腔側(cè)支循環(huán)粗大開放，顯影明顯。除外髂靜脈受壓綜合征患者[1]。

2 治療方法

以Seldinger技術(shù)穿刺股總靜脈，造影明確髂股靜脈狹窄或閉塞及側(cè)支開放情況。用泥鰍導(dǎo)絲結(jié)合單彎導(dǎo)管通過狹窄部位，證實(shí)進(jìn)入下腔靜脈，交換260cm交換導(dǎo)絲。（8～12）×（40～60）mm球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄段經(jīng)皮血管成形(percutaneous angioplasty,PTA),壓力 4～8 ATM，每次 5～10 s，擴(kuò)張 1～2次。擴(kuò)張后造影,在明顯狹窄部位選擇性行支架植入(endovascular stent implantation，STENT),選用 Cordis Smart Control、Bard LUMINEXX 或 Optimed sinus-superf lex-visual血管支架（12～16）×（40～80）mm。再次造影，確認(rèn)髂股靜脈通暢，病變段恢復(fù)正常，盆腔側(cè)支明顯減少或消失。

本組4例行PTA前尿激酶30萬U團(tuán)注溶栓，溶栓前后造影未見明顯變化。圍手術(shù)期進(jìn)行抗凝、改善循環(huán)、輸液、抗感染及潰瘍創(chuàng)面處理，4例行淺靜脈手術(shù)，3例行潰瘍創(chuàng)面植皮，1例于PTA、STENT后1個(gè)月二期植皮。PTA、STENT后均正規(guī)抗凝6～12個(gè)月，術(shù)后長期穿彈力襪。

3 結(jié)果

本組有1例左髂靜脈完全閉塞，導(dǎo)絲未能通過病變部位，術(shù)中造影劑外滲，未行PTA術(shù)。單彎導(dǎo)管原位保留，透視下觀察10min，造影劑外滲明顯減少，血凝酶2 IU靜脈注射。無腹腔內(nèi)和腹膜后大出血發(fā)生。27例行髂股靜脈病變段擴(kuò)張，25例內(nèi)置支架，其中2例因病變段長，植入支架2枚。造影顯示支架內(nèi)血流通暢無狹窄，原來擴(kuò)張開放的側(cè)支血管顯影延遲、明顯減少或消失。無繼發(fā)下肢腫脹及血栓形成，無大出血，無死亡病例，無肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生。

21例獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～38個(gè)月，平均隨訪18個(gè)月。單純性下肢慢性腫脹及色素沉著6例，癥狀較術(shù)前明顯緩解；15例慢性潰瘍患者中，1例為多發(fā)性潰瘍，淺靜脈抽剝加植皮術(shù)后延期愈合達(dá)10月；1例于PTA、STENT后1個(gè)月二期植皮存活；9例潰瘍于1個(gè)月內(nèi)愈合；3例3個(gè)月內(nèi)愈合；1例潰瘍縮小，繼發(fā)感染未愈。5例髂靜脈置入支架者術(shù)后3個(gè)月彩超復(fù)查，顯示血流通暢良好；6例術(shù)后6個(gè)月彩超復(fù)查，顯示血流通暢良好；2例術(shù)后12個(gè)月行下肢深靜脈順行造影，髂股靜脈通暢。

4 討論

下肢深靜脈血栓的發(fā)病率較高，可繼發(fā)于手術(shù)刺激、外傷、孕產(chǎn)、長期臥床、血液高凝狀態(tài)、腫瘤患者以及不明原因的血栓形成等。由于早期診治不佳、抗凝治療未達(dá)標(biāo)以及患者依從性缺乏等原因，可導(dǎo)致很多患者血栓遷延至慢性期，甚至形成PTS。Kahn[2]綜合文獻(xiàn)后報(bào)道,DVT后并發(fā)PTS的發(fā)生率為25%～75%,有明顯臨床癥狀者為5%～10%。左側(cè)髂靜脈因?yàn)槠涮厥獾慕馄式Y(jié)構(gòu),可有髂靜脈壓迫綜合征，造成狹窄和閉塞的發(fā)生率較高。髂股靜脈血栓形成后綜合征是PTS的重要部分,自行再通率低,絕大部分病人是由于盆腔側(cè)支循環(huán)建立而代償,這種代償作用不能滿足下肢靜脈血液回流的要求,出現(xiàn)腫痛、靜脈曲張、皮膚營養(yǎng)不良、色素沉著,以至于形成難于治愈的小腿潰瘍，以站立及勞累時(shí)癥狀尤為明顯。

對(duì)于PTS的診斷，除病史及臨床表現(xiàn)外，下肢深靜脈順行造影能夠全面客觀地顯示病變情況,有效判斷靜脈阻塞的位置、范圍,評(píng)估靜脈血栓閉塞的類型,對(duì)診斷PTS具有重要價(jià)值。

如果是病變僅累及周圍深靜脈的PTS,治療以非手術(shù)療法為主,包括減少站立,抬高患肢,穿彈力襪等。對(duì)于髂股靜脈陳舊性血栓為主因的PTS,患肢有嚴(yán)重靜脈回流障礙表現(xiàn),可以行大隱靜脈移植轉(zhuǎn)流術(shù)或髂靜脈介入手術(shù)治療,緩解患肢遠(yuǎn)側(cè)的靜脈高壓。腔內(nèi)介入治療即病變段行球囊擴(kuò)張和支架植入，由于創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，較傳統(tǒng)手術(shù)方法更符合人體正常的解剖和生理，近年逐漸成為治療的主要手段[3]，具有良好的應(yīng)用前景。Delis等[4]報(bào)道,在髂靜脈內(nèi)成功放入支架,能有效地改善中央型PTS的靜脈性跛行,改善靜脈血流障礙，改善患者的癥狀。

通過本組髂股靜脈陳舊性血栓的腔內(nèi)介入治療，我們體會(huì):（1）病史結(jié)合下肢深靜脈順行DSA是診斷髂股靜脈血栓后遺癥的關(guān)鍵方法，彩超及CT可作為輔助檢查。（2）多數(shù)病例髂股靜脈陳舊性血栓遠(yuǎn)心端位于髂外靜脈與股總靜脈移行區(qū)，造影顯示位于髖關(guān)節(jié)上方，股總靜脈以下通暢，以上靜脈主干閉塞或狹窄，盆腔大量側(cè)支建立。因此，在腹股溝區(qū)域行股靜脈穿刺較易成功，并且可保證行支架植入后流入道通暢。左側(cè)髂股靜脈閉塞的近心端多在與下腔靜脈匯合部，而右側(cè)近心端則多低于匯合部，正是因?yàn)樽髠?cè)髂靜脈特殊的解剖結(jié)構(gòu),可以有髂靜脈壓迫綜合征，造成血栓形成發(fā)生率較高。（3）髂股靜脈狹窄或閉塞段病變，絕大多數(shù)情況下導(dǎo)絲通過并不困難，但主干完全閉塞的病例亦可能導(dǎo)絲無法通過，強(qiáng)行通過可能會(huì)導(dǎo)致靜脈壁破裂出血，注意確認(rèn)導(dǎo)絲沿正常解剖方向進(jìn)入下腔靜脈，以免誤入側(cè)支導(dǎo)致靜脈破裂。（4）多數(shù)患者先行PTA后再行STENT治療，根據(jù)造影情況決定所用球囊及支架型號(hào)，球囊直徑大多數(shù)情況下用8～12mm，擴(kuò)張時(shí)壓力4～8 ATM，每次5～10 s，擴(kuò)張1～2次。因靜脈壁薄，擴(kuò)張時(shí)要小心，以免造成血管破裂大出血。（5）根據(jù)造影情況，支架放置近心端進(jìn)入下腔靜脈宜少，以免對(duì)對(duì)側(cè)髂靜脈回流造成影響，遠(yuǎn)心端盡量勿跨髖關(guān)節(jié)。（6）本組病例在行PTA及STENT時(shí)未放置下腔靜脈濾器，無肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生。（7）術(shù)后服用華法林及阿司匹林治療6～12個(gè)月，局部創(chuàng)面處理，穿彈力襪。

[1]趙文軍，王青，張銳利，等.髂靜脈受壓綜合征的腔內(nèi)介入治療[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010,16(4):403.

[2]Kahn S R.The post-thrombotic syndrome:progress and pit-falls[J].Br J Haematol,2006,134(4):357.

[3]Lamont JP,Pearl GJ,Patetsios P,et al.Prospective evaluation of endoluminal venous stents in the treatment of the May-Thurner syndrome[J].Ann Vasc Surg,2002,16(1):61.

[4]Delis KT,Bjarnason H,Wennberg PW,et al.Successful iliac vein and inferior vena cava stenting ameliorates venous claudica?tion and improves venous outflow,calf muscle pump function,and clinical status in post-thrombotic syndrome[J].Ann Surg,2007,245(1):130.