陳煥華 蔣雙蘭 余 鳳 楊麗麗

廣東省東莞市第八人民醫(yī)院 廣東省東莞市兒童醫(yī)院超聲科，廣東東莞 523321

胡桃夾綜合征，是因其左腎靜脈因受到腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈擠壓而形成的臨床綜合征，其病變?cè)蚩煞譃橄忍旎蚝筇?，主要臨床特征包括血尿、直立性蛋白尿等，對(duì)患者正常工作、生活可造成不同程度的干擾，使其生活質(zhì)量下降[1-2]。胡桃夾綜合征影像學(xué)診斷主要包括血管造影、CT[3]及MRI等，其中因血管造影屬于有創(chuàng)檢查，CT及MRI檢查成本較高，而且CT屬于放射性檢查，因此多以無創(chuàng)、圖像清晰、性價(jià)比較好的超聲作為首選檢查措施[4-5]。本次研究選擇2016年5月～2018年4月在我院接受診斷的胡桃夾患者150例作為觀察組，選擇同期體檢健康志愿者150例作為對(duì)照組，兩組受檢者均接受超聲檢查其左腎靜脈，分析超聲影像特征和規(guī)律及其診斷意義，獲得一定研究成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月～2018年4月期間來我院就診胡桃夾患者298例，從中隨機(jī)選擇150例作為本次研究對(duì)象，即觀察組，選擇同期體檢健康志愿者150例作為對(duì)照組。觀察組，男87例，女63例，年齡8～46歲，平均（23.2±12.0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后接受血尿常規(guī)、血生化檢驗(yàn)、飛利浦16排螺旋CT檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)，明確胡桃夾綜合征診斷；（2）尿常規(guī)異常，直立性蛋白尿；（3）意識(shí)清楚，精神系統(tǒng)正常，認(rèn)知行為正常；（4）所有患者、家屬或法定監(jiān)護(hù)人均對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情同意，自愿參與，并在醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)督及允許下同醫(yī)院簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肺腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全性疾?。唬?）凝血障礙；（3）傳染性疾?。唬?）依從性較差；（5）研究期間脫落者；（7）哺乳期、月經(jīng)期及妊娠期女性；（8）腫瘤，藥物過敏；（10）高血壓、糖尿病等原發(fā)病嚴(yán)重；（11）嚴(yán)重先天性軀體畸形。對(duì)照組，男81例，女69例，年齡10～48歲，平均（23.3±11.6）年；所有健康志愿者均意識(shí)清楚，無精神系統(tǒng)疾病，人格行為正常；血尿常規(guī)、生化檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 收集信息 所有受檢者均在研究人員指導(dǎo)下填寫信息調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、既往妊娠史、身高、體重及血壓、是否患有傳染病等；所有研究人員均在參與研究前統(tǒng)一接受培訓(xùn)，培訓(xùn)后考核均合格；在與受檢者溝通與交流過程中，無誘導(dǎo)及誤導(dǎo)性語言、行為；研究人員在收集臨床資料后，補(bǔ)充個(gè)人信息表，將數(shù)據(jù)均輸入計(jì)算機(jī)，建立電子健康檔案，便于查閱。

1.2.2 超聲檢查 采用日立02003A054型超聲診斷儀，分別采用站立位、平臥位、蹲位（單腿或雙腿均可）及右側(cè)單膝屈曲臥位進(jìn)行超聲檢查；所有受檢者檢查前均至少空腹12h，先行測(cè)量?jī)蓚?cè)腎臟長(zhǎng)徑、寬徑及后徑，計(jì)算兩側(cè)腎臟體積，再詳細(xì)觀察腎臟皮質(zhì)回聲是否出現(xiàn)異常，然后觀察左腎靜脈穿行腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈時(shí)，統(tǒng)計(jì)左腎靜脈近心端及遠(yuǎn)心端管腔內(nèi)徑，此二處血流速度；觀察并統(tǒng)計(jì)平臥狀態(tài)下腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈夾角（即AO與SMA夾角）、左腎靜脈最窄段內(nèi)徑（設(shè)為a值）、最寬段內(nèi)徑（設(shè)為b值），計(jì)算a/b值；其中，蹲位及右側(cè)單膝屈曲臥位均需保持姿勢(shì)15min以上，測(cè)量上述指標(biāo)；體位設(shè)置如下：（1）站立位，受檢者身體直立，雙上肢自然下垂，而雙下肢自然分開；（2）平臥位，患者仰臥，四肢自然伸直；（3）雙腿蹲位，從直立位下蹲，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)均屈曲，兩側(cè)大腿盡量靠近腹部，上身盡可能挺直，雙上肢可自然下垂，或置于膝關(guān)節(jié)上方。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察組受檢者左腎靜脈近心端及遠(yuǎn)心端內(nèi)徑，近心端及遠(yuǎn)心端血液流速在站立位、平臥位、雙腿蹲位及右側(cè)單膝屈曲臥位時(shí)數(shù)據(jù)差異。（2）兩組平臥狀態(tài)下AO與SMA夾角，左腎靜脈最窄段內(nèi)徑（即a值），左腎靜脈最窄段與最寬段比值（即a/b值）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究選擇SPSSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組左腎靜脈近心端、遠(yuǎn)心端超聲檢查結(jié)果比較

觀察組經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)其左腎靜脈近端及遠(yuǎn)端內(nèi)徑，近端及遠(yuǎn)端血液流速在站立位、平臥位、雙腿蹲位及右側(cè)單膝屈曲臥位時(shí)，兩兩比較，數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組左腎靜脈近端、遠(yuǎn)端超聲檢查結(jié)果分布比較（±s）

表1 觀察組左腎靜脈近端、遠(yuǎn)端超聲檢查結(jié)果分布比較（±s）

受檢者體位 左腎靜脈血管內(nèi)徑（mm） 左腎靜脈血液流速（cm/s）近心端 遠(yuǎn)心端 近心端 遠(yuǎn)心端站立位 1.45±0.32 10.28±1.20 146.58±29.64 9.15±2.31平臥位 2.12±0.65 8.25±2.55 95.47±41.14 16.48±12.44 t 10.988 8.822 12.345 7.095 P 0.000 0.000 0.000 0.000蹲位 2.85±0.36 6.25±1.30 74.65±29.77 16.92±4.62右膝屈曲臥位 3.15±0.45 5.34±1.69 62.15±25.63 18.24±4.39 t 6.376 5.227 3.897 2.537 P 0.000 0.000 0.000 0.012

2.2 兩組平臥位超聲檢查結(jié)果比較

觀察組AO與SMA夾角、a值、a/b值均顯著小于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組平臥位超聲檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組平臥位超聲檢查結(jié)果比較（±s）

組別 AO與SMA夾角（°） a值（mm） a/b值觀察組（n=150） 20.22±0.29 2.23±0.59 0.31±0.26對(duì)照組（n=150） 25.37±3.15 3.66±0.65 0.40±0.29 t 19.939 19.951 2.830 P 0.000 0.000 0.005

3 討論

胡桃夾綜合征，即通常意義上的左腎靜脈壓迫綜合征，其形成原因是左腎靜脈在腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間，或在腹主動(dòng)脈與脊柱間穿行時(shí)受到壓迫，使得其左腎靜脈回流受阻，進(jìn)而引起左腎、靜脈屬支管腔內(nèi)壓力過高[6-9]，產(chǎn)生以血尿、腰腹痛、直立性蛋白尿、慢性疲勞綜合征等為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征[10-13]，最初于1972年由國(guó)外學(xué)者首次提出。正常生理情況下，SMA與AO夾角幅度為40°～60°，但與體型、個(gè)體化差異所致，該夾角縮小，引起左腎靜脈受到壓迫，管腔直徑縮小，血壓上升，血壓回流受阻，血液淤積于腎盞與靜脈竇間，造成異常出血。胡桃夾綜合征可分為前胡桃及后胡桃夾綜合征，多在排除腎小球疾病、腫瘤、中毒及凝血障礙等原因引起血尿的基礎(chǔ)上，經(jīng)影像學(xué)檢查明確左腎靜脈受到壓迫，使得局部左腎靜脈管腔擴(kuò)張，但其腎臟活檢多正常，或僅發(fā)現(xiàn)輕度病變，而且目前普遍認(rèn)為血管造影是胡桃夾綜合征診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。由于胡桃夾綜合征臨床表現(xiàn)與IgA腎病等疾病相似，無明確特異性，以青少年為主要發(fā)病人群，而且體型瘦長(zhǎng)男性偏多，容易被忽略，增加胡桃夾綜合征誤診及漏診風(fēng)險(xiǎn)，故需在臨床上發(fā)現(xiàn)無明顯誘因血尿，建議考慮胡桃夾綜合征[14]。超聲是臨床常見的影像學(xué)檢查措施，因其具有無創(chuàng)、無輻射、圖像清晰等優(yōu)勢(shì)，故受檢者及家屬接受程度普遍較好[15-16]。

本次研究中，胡桃夾綜合征患者經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)其左腎靜脈近心端及遠(yuǎn)心端內(nèi)徑，近心端及遠(yuǎn)心端血液流速在站立位、平臥位、雙腿蹲位及單膝屈曲臥位時(shí)，兩兩比較，數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，在四個(gè)體位中，站立位狀態(tài)下，近心端直徑、遠(yuǎn)心端血液流速最小，但遠(yuǎn)心端內(nèi)徑、近心端血液流速最大，在右膝屈曲臥位狀態(tài)下，近心端內(nèi)徑、遠(yuǎn)心端血液流速最大，但遠(yuǎn)心端內(nèi)徑、近心端流速最??；就近心端內(nèi)徑而言，從小至大順序依次為站立位、平臥位、蹲位及右膝屈曲臥位，遠(yuǎn)心端內(nèi)徑則恰相反；近心端血液流速低到高依次為，右膝屈曲臥位、蹲位、平臥位及站立位，遠(yuǎn)心端血液流速正好相反。不同體位狀態(tài)下，左腎靜脈近心端及遠(yuǎn)心端內(nèi)徑，近心端及遠(yuǎn)心端血液流速變化可能與體位變化引起腹腔臟器移位、腸管重力等方面有關(guān)。本次研究中，同對(duì)照組比較，觀察組AO與SMA夾角、左腎靜脈最窄段內(nèi)徑、左腎靜脈最窄段與最寬段內(nèi)徑比值均顯著小于對(duì)照組（P＜0.05）。提示，左腎靜脈最窄段內(nèi)徑、SMA與AO夾角與正常人之間存在明顯差異，可用于臨床上診斷胡桃夾綜合征。

總之，胡桃夾綜合征患者左腎靜脈近端及遠(yuǎn)端管腔內(nèi)徑、血液流速在不同體位時(shí)數(shù)據(jù)存在一定的差異，而且其左腎靜脈最窄段內(nèi)徑、SMA與AO夾角均低于健康人；建議在臨床上發(fā)現(xiàn)排除腎小球疾病、高血壓、泌尿系腫瘤及腎功障礙等因素引起的血尿，或排除腎小球疾病誘發(fā)的蛋白尿時(shí)，可考慮胡桃夾綜合征的可能性，尤其是當(dāng)出現(xiàn)血尿間斷出血、尿紅細(xì)胞形態(tài)異常時(shí)，尤其是在患者體型瘦長(zhǎng)情況下，需仔細(xì)考慮。