姜承英 周妮萍 (浙江衢州市人民醫(yī)院 324000)

呼吸道異物是耳鼻喉科常見急癥。2002年1月至2010年6月，我院共收治呼吸道異物患兒68例，均取得了良好的預(yù)后?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)簡(jiǎn)述如下：

1 術(shù)前護(hù)理

呼吸道異物患兒就診時(shí)病情危急，常出現(xiàn)呼吸困難、陣發(fā)性嗆咳，加之患兒煩躁、哭鬧，家長(zhǎng)情緒較為緊張。因此，在積極做好搶救工作的同時(shí)，我們反復(fù)向患兒家屬解釋手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的合理性、取異物的危險(xiǎn)性，以取得其理解和配合。在遵醫(yī)囑完成各項(xiàng)常規(guī)檢查，等待手術(shù)時(shí)，要仔細(xì)詢問患兒最后進(jìn)食時(shí)間，交待患兒家屬術(shù)前禁食6h(病情危重須立即手術(shù)者除外)，以防止術(shù)中嘔吐引起誤吸。密切觀察患兒呼吸、體溫及兩肺呼吸音的變化，特別是患兒的神志、面色，唇周、肢端發(fā)紺情況，有無三凹征等。本組68例均有咳嗽、咳痰、發(fā)熱，其中6例體溫超過38.5℃，5例有嚴(yán)重脫水，3例有酸中毒表現(xiàn)；24例伴有不同程度的氣喘、發(fā)紺、呼吸困難；右肺呼吸音減低32例，左肺呼吸音減低12例，聞及濕性啰音15例，伴有喘鳴音8例?；純喝朐汉蠹葱写策呅碾姳O(jiān)護(hù)，給氧(流量2～4L/min)，因嚴(yán)重并發(fā)癥而致高熱和一般情況衰弱時(shí)，準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑予以抗感染治療，密切觀察有無突發(fā)性呼吸困難，待體溫下降(＜38.0℃)，感染控制(氣喘、發(fā)紺、啰音緩解)，一般情況好轉(zhuǎn)后再行異物取出術(shù)。治療過程中嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏及血氧飽和度(SPO2)的變化，一旦發(fā)現(xiàn)SPO2＜90%，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。本組有5例觀察中發(fā)現(xiàn)SPO2＜90%，經(jīng)及時(shí)清理口腔內(nèi)分泌物后SPO2仍有下降趨勢(shì)，后立即行急診手術(shù)取出呼吸道異物，患兒轉(zhuǎn)危為安。

2 術(shù)中配合

呼吸道異物取出中始終要把解決缺氧問題放在首要位置[1]。為了保障肺的正常氣體交換，我們?cè)诨純郝樽砗蠹皶r(shí)加壓面罩給氧，以使患兒SPO2能有所提高。術(shù)中由于手術(shù)醫(yī)生全神貫注取出異物，無法顧及患兒全身情況，因此，手術(shù)護(hù)士需隨時(shí)注意病情變化，主動(dòng)配合醫(yī)師密切注意早期心力衰竭表現(xiàn)。當(dāng)支氣管鏡進(jìn)入呼吸道時(shí)，患兒可有掙扎，并有憋氣，短暫出現(xiàn)口、唇發(fā)紺等缺氧現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)心力衰竭，而有呼吸困難同時(shí)伴有鼻翼翕動(dòng)。如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)心率加快＞160次/min，需立即報(bào)告醫(yī)師暫停手術(shù)，進(jìn)行搶救，待缺氧癥狀有所改善后再進(jìn)行異物取出術(shù)。術(shù)中因異物部位的不同，術(shù)者往往需采用各種不同的姿勢(shì)，根據(jù)異物取出的需要，患兒常需不斷改變頭位，手術(shù)護(hù)士不但要及時(shí)調(diào)節(jié)好燈光強(qiáng)度，排除可能出現(xiàn)的故障，還需根據(jù)手術(shù)要求固定患兒的身軀和頭位，并備好枕頭為術(shù)者墊腿，防止跪姿過于勞累。異物取出后，需及時(shí)幫助醫(yī)師檢查異物的形狀、大小、性質(zhì)及是否完整。術(shù)畢支氣管鏡撤出后需立即將患兒頭部偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，注意觀察患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓變化。本組1例患兒取鏡后血氧飽和儀監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)SPO2明顯下降，心率減慢，立即給予強(qiáng)心、利尿等藥物后，避免了心力衰竭的發(fā)生。

3 術(shù)后護(hù)理

患兒全麻術(shù)后取平臥位，需將其頭偏向一側(cè)并保持肩部抬高少許，清醒后改半臥位。密切觀察患兒有無繼發(fā)性或持續(xù)性呼吸困難、煩躁等現(xiàn)象，如發(fā)熱嚴(yán)重而應(yīng)用抗生素治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮異物殘留的可能[2]，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組有3例術(shù)后體溫持續(xù)在38.0℃以上，且超過2d，復(fù)查胸片提示有異物殘留，1例自行咳出，2例再次在支氣管鏡下取出殘留異物。對(duì)術(shù)中異物取出不順利者，術(shù)后予給氧(流量2～4L/min)，使用心電監(jiān)護(hù)儀密切觀察呼吸頻率、SPO2的變化。床旁備好吸痰用物，如患兒出現(xiàn)發(fā)紺、喉頭水腫、殘余性異物等癥狀，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)并配合醫(yī)生處理?；純喝榍逍押?h，如無惡心、嘔吐、呼吸困難，可予以牛奶等流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，補(bǔ)充足夠維生素和蛋白質(zhì)，根據(jù)情況在術(shù)后第2d可逐漸過渡到半流質(zhì)飲食或普食以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)行氣管切開的患兒，我們做到保持呼吸道通暢、及時(shí)吸痰、氣管內(nèi)滴藥、每4h清洗氣管內(nèi)套管1次。保證室內(nèi)清潔、安靜、空氣新鮮，保持室溫為22℃左右，相對(duì)濕度為60%以上，并經(jīng)常檢查套管系帶松緊度是否合適，注意觀察造瘺口有無出血及感染，每日更換氣管墊1次，有污染時(shí)隨時(shí)更換。本組7例行氣管切開患兒經(jīng)以上護(hù)理均預(yù)后良好。

[1]白素娟，宋輝，王鐵，等.重癥氣管異物的圍術(shù)期治療[J].小兒急救醫(yī)學(xué)，2005，12(3):214-215.

[2]張瓊芳.小兒呼吸道異物并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19(8):761-761.