唐麗潔, 黃瑩

醫(yī)院感染是住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染,但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染,醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。院內(nèi)感染是所有新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)面臨的主要問(wèn)題。調(diào)查表明,在國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染暴發(fā)事件中,新生兒院內(nèi)感染的暴發(fā)占整個(gè)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的60%[1]。由于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不完善,免疫功能低下,一旦出現(xiàn)院內(nèi)感染引發(fā)膿毒癥,將嚴(yán)重危及患兒生命。為了解NICU早產(chǎn)兒院內(nèi)感染引發(fā)膿毒癥的臨床特點(diǎn)、分析易感因素、病原菌分布及藥物敏感性狀況,治療轉(zhuǎn)歸情況,以減少早產(chǎn)兒死亡率,現(xiàn)對(duì)本院NICU近3年來(lái)住院的186例早產(chǎn)兒中發(fā)生院內(nèi)感染引發(fā)膿毒癥的10例患兒進(jìn)行總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006-05/2009-09沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院NICU收治的186例早產(chǎn)兒中,10例發(fā)生院內(nèi)感染引發(fā)膿毒癥,其中男6例,女 4例;胎齡≤32周8例,>32周2例;出生體質(zhì)量1 000～1 500 g者6例,～2 000 g者3例,>2 000 g者1例;10例均有胃腸外營(yíng)養(yǎng)及經(jīng)胃管飼養(yǎng)史;7例中心靜脈置管(PICC導(dǎo)管);5例有機(jī)械通氣史;住院2周內(nèi)感染3例,2～3周內(nèi)感染5例,>3周感染2例。10例患兒入院后均使用過(guò)1～2種抗生素。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考新生兒膿毒癥的診斷指標(biāo)[2],暫定早產(chǎn)兒院內(nèi)感染引發(fā)膿毒癥的診斷指標(biāo)為:(1)胎齡<37周,出生3 d后在院內(nèi)發(fā)生感染;(2)臨床具有感染、中毒表現(xiàn);(3)血培養(yǎng)1次陽(yáng)性,或血培養(yǎng)2次或2～3個(gè)標(biāo)本均有同一細(xì)菌;(4)從腦脊液、漿膜腔液、尿液或深部組織分離出同一細(xì)菌;(5)血常規(guī):白細(xì)胞桿狀核≥0.2,白細(xì)胞總數(shù)<5×109/L,或出生3 d后>20×109/L,C反應(yīng)蛋白(CRP)≥15mg/L;凡具備上述指標(biāo)(1)、(2)、(3)或(1)、(2)、(4)、(5)條,可以確診;如僅具有(1)、(2)、(4)條,其細(xì)菌為非條件致病菌者,也可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)2006-05/2009-09本院NICU收治的早產(chǎn)兒;(2)感染發(fā)生于入院3 d后(出生3 d后),符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)入院前無(wú)感染征象,入院時(shí)常規(guī)查血培養(yǎng)陰性。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)孕母有產(chǎn)前或臨床感染,胎膜早破,羊水污染,產(chǎn)程延長(zhǎng)等病史;(2)入院時(shí)黏膜、皮膚、臍部或深部組織有化膿性炎癥者。

1.5 觀察指標(biāo) 通過(guò)觀察患兒吃奶量變化、鼻飼奶殘留情況、有無(wú)嘔吐、腹脹、腹瀉、呼吸節(jié)律、皮膚顏色及體溫變化情況等臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)、CRP、血糖、血培養(yǎng)檢查結(jié)果做出及早診斷。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 10例均有吃奶量減少或鼻飼奶殘留量增多(100%);6例出現(xiàn)吐奶(60%),抬高體位或減少喂奶量無(wú)效;8例出現(xiàn)呼吸暫?；蝾l繁周期樣呼吸(80%);3例出現(xiàn)腹瀉(30%);2例皮膚蒼白、花紋(20%);4例皮膚黃染加重(40%);3例肢端涼(30%);1例發(fā)熱(10%);3例體溫不升(30%)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī):3例白細(xì)胞升高,5例白細(xì)胞正常,2例白細(xì)胞降低,中性粒細(xì)胞均>60%;血紅蛋白120～140 g/L 6例,血紅蛋白<120 g/L 4例;血小板正常3例,血小板下降7例;10例CRP均不同程度升高。血糖:4例血糖升高,5例下降,1例正常。血培養(yǎng):所有病例入院時(shí)查血培養(yǎng)均陰性,感染后復(fù)查均陽(yáng)性,其中肺炎克雷伯桿菌4例,陰溝桿菌1例,大腸桿菌1例,不動(dòng)桿菌1例,表皮葡萄球菌2例,銅綠假單胞菌1例。藥敏結(jié)果對(duì)青霉素類(lèi)均耐藥;頭孢菌素類(lèi)耐藥者7例,5例對(duì)頭孢哌酮舒巴坦(舒普深)敏感;亞胺培南耐藥者3例;對(duì)丁胺卡鈉、慶大霉素耐藥者4例。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 10例患兒感染后給予舒普深/美羅培南+萬(wàn)古霉素聯(lián)合靜脈滴注,血培養(yǎng)回報(bào)后根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物治療。同時(shí)給予抗休克,輸血,靜脈滴注丙種球蛋白等綜合治療。對(duì)于置入外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管患兒拔出導(dǎo)管,機(jī)械通氣者更換氣管插管及呼吸機(jī)管道。7例患兒治愈,血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰;1例自動(dòng)出院放棄治療;2例院內(nèi)死亡。

3 討論

隨著重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,危重新生兒尤其是早產(chǎn)兒的存活率在不斷提高,而早產(chǎn)兒、出生低體重兒由于各器官功能尚未發(fā)育完善,免疫功能低下,皮膚不能提供有效屏障,常伴有嚴(yán)重原發(fā)病等特點(diǎn),大大延長(zhǎng)了其住院時(shí)間。而在住院期間大多數(shù)早產(chǎn)兒都接受過(guò)經(jīng)胃管飼養(yǎng)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、中心靜脈置管及機(jī)械通氣等侵入性操作。而早產(chǎn)兒在住院期間由于廣譜抗生素的應(yīng)用,使體內(nèi)正常菌群失調(diào),大量敏感菌株被殺滅,真菌及其他條件致病菌得以繁殖生長(zhǎng),因而易引發(fā)真菌及條件致病菌感染。這些因素恰恰加大了早產(chǎn)兒發(fā)生院內(nèi)感染的概率。本組資料表明,10例早產(chǎn)兒中胎齡越小(≤32周),出生體質(zhì)量越低(≤1 500 g),住院時(shí)間越長(zhǎng)(>2周),院內(nèi)感染引發(fā)膿毒癥的概率越高。其中10例患兒均有胃腸外營(yíng)養(yǎng)及經(jīng)胃管飼養(yǎng)史(100%),其次為外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的置入占70%,氣管插管、機(jī)械通氣占50%。10例均有抗生素應(yīng)用史。

早產(chǎn)兒院內(nèi)感染引發(fā)的膿毒癥起病隱匿,病初臨床癥狀多不典型。本組資料中10例患兒起病時(shí)多表現(xiàn)為吃奶量減少或鼻飼奶殘留量增多、吐奶、呼吸節(jié)律改變,少數(shù)出現(xiàn)腹瀉、黃疸、蒼白、花紋、肢冷、體溫不升,較少有發(fā)熱。而正常早產(chǎn)兒因?yàn)楹粑袠小Ⅲw溫調(diào)節(jié)中樞不成熟,吸吮、吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào),極易出現(xiàn)呼吸不規(guī)則、喂養(yǎng)困難、體溫不穩(wěn)定等表現(xiàn),且常合并呼吸窘迫綜合征、新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等疾病,往往掩蓋膿毒癥的表現(xiàn),得不到足夠的重視,錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)。本組資料顯示在感染后血常規(guī)白細(xì)胞升高或降低僅5例(50%),多為CRP升高(100%),血小板下降(70%),血糖升高或下降(90%)。故當(dāng)早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸節(jié)律、奶量、體溫、血糖波動(dòng)時(shí)應(yīng)及早進(jìn)行血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)等相關(guān)檢查,早期診斷,及時(shí)治療,減少死亡率。

有資料表明院內(nèi)感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主,肺炎克雷伯桿菌最多見(jiàn),其次為大腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌。革蘭陰性桿菌對(duì)青霉素類(lèi),第二、第三代頭孢類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥率均相當(dāng)高,這是由于廣譜抗生素用于治療早產(chǎn)兒感染頻率較高,本身對(duì)致病菌產(chǎn)生了選擇壓力的結(jié)果,并由此導(dǎo)致其耐藥性增加[3]。現(xiàn)有監(jiān)測(cè)結(jié)果表明大腸埃希菌和肺炎克雷白桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物仍高度敏感,對(duì)哌拉西林/三唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦也保持了較高的敏感率[4]。本組10例患兒血培養(yǎng)培養(yǎng)出的菌株,革蘭陰性桿菌占70%,其中肺炎克雷白桿菌占40%。使用舒普深/美羅培南+萬(wàn)古霉素聯(lián)合靜脈滴注取得了較好效果。

綜上所述,早產(chǎn)兒院內(nèi)感染引發(fā)的膿毒癥起病隱匿,病初臨床癥狀不典型,往往被原發(fā)病所掩蓋,臨床工作中常被忽視,需更加密切地觀察早產(chǎn)兒的病情變化,如呼吸節(jié)律、進(jìn)奶量、體溫、血糖波動(dòng)等,及早做出相關(guān)檢查,早期發(fā)現(xiàn)感染征象。并鑒于其引發(fā)感染的高危因素,這就要求在日常工作中加強(qiáng)護(hù)理,嚴(yán)格無(wú)菌操作;嚴(yán)格掌握PICC置管,氣管插管等有創(chuàng)診療手段實(shí)施的適應(yīng)證,盡量減少其使用時(shí)間;合理使用抗生素。從根本上減少院內(nèi)感染的發(fā)生率。對(duì)于已感染患兒,早期根據(jù)院內(nèi)感染的病原學(xué)特點(diǎn),積極選取敏感藥物治療而不能完全等待血培養(yǎng)結(jié)果。

[1] 徐秀華.臨床醫(yī)院感染學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998:176-183.

[2] 魏克倫,劉春峰.兒科診療手冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:178-179.

[3] 俞生林,汪健,肖志輝,等.NICU內(nèi)早產(chǎn)兒院內(nèi)感染病原菌監(jiān)測(cè)及耐藥性分析[J].臨床兒科雜志,2010,28(6):527-530.

[4] 李湘燕,肖永紅.Mohnarin 2006-2007年度報(bào)告:14歲以下人群細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)抗生素雜志,2008,33(10):579-585.