王選勝, 賈靈強(qiáng)

兒童扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科的常規(guī)手術(shù),術(shù)后常有并發(fā)癥出現(xiàn),極大地威脅患兒的生命安全。因此,圍手術(shù)期的安全尤為重要。本科自1989年來共實(shí)施兒童扁桃體切除術(shù)3 629例,其中術(shù)后伴有并發(fā)癥的患兒57例。現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1989-01/2009-12莊河市中心醫(yī)院耳鼻喉科實(shí)施兒童扁桃體切除術(shù)3 629例,其中男2 516例,女1 113例;年齡4～14歲;病程3個(gè)月至6年?；純壕运叽蝼?、食欲不振、張口呼吸及咽痛為主訴前來就診。局部檢查見:咽黏膜充血,扁桃體窩內(nèi)見分泌物,扁桃體增生肥大,最大Ⅲ度,最?、穸?。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《小兒耳鼻咽喉科學(xué)》《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中兒童扁桃體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1,2]。

1.3 治療方法 所有患兒術(shù)前均行血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間、肝功、心電圖、胸透等檢查,無異常。手術(shù)方式為表面麻醉下擠切法手術(shù)3 207例,局部麻醉下剝離法手術(shù)422例。術(shù)后當(dāng)天給予抗生素及止血藥靜脈滴注3～5 d。腫脹咽痛較重者,給予0.5%～1%雙氧水漱口,發(fā)熱者加用痰熱清注射液(成分:黃芩、熊膽粉、金銀花、山羊角等)靜脈滴注。

2 結(jié)果

3 629例中有57例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,占1.6%。其中原發(fā)性出血31例(54.4%);繼發(fā)性出血3例(5.3%);術(shù)后感染4例(7.0%);扁桃體殘留11例(19.3%);副損傷(牙齒脫落、口唇、舌損傷)8例(14.0%)。

3 討論

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科醫(yī)生最常實(shí)施的手術(shù),如處理不當(dāng)容易發(fā)生術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是術(shù)后出血,國外有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2.9%～12.5%,平均3%[3]。按傳統(tǒng)可分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血,前者為術(shù)后24 h以內(nèi)出血,后者為術(shù)后24 h以后出血[4]。本組57例中有35例為術(shù)后出血,其中31例為原發(fā)性出血。王玎等[5]認(rèn)為造成術(shù)后出血的主要原因是耳鼻喉科醫(yī)生在扁桃體切除術(shù)后習(xí)慣遺留術(shù)創(chuàng)面,不愿意縫合,使開放的創(chuàng)腔成為術(shù)后出血的解剖基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為術(shù)后使用可吸收線將腭舌弓、腭咽弓及扁桃體窩組織一并間斷縫合,封閉創(chuàng)腔,制止出血,可達(dá)到有效止血目的。但到目前為止,大部分地市級(jí)醫(yī)院醫(yī)生仍是術(shù)后習(xí)慣遺留術(shù)創(chuàng)面,對(duì)此應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平。

本組發(fā)生扁桃體殘留11例,占19.3%。由于生理原因,兒童口腔較小,手術(shù)操作視野范圍窄,患兒與醫(yī)生合作程度較差。加之有些醫(yī)生手術(shù)操作不熟練,在實(shí)施扁桃體擠切術(shù)或剝離術(shù)時(shí)沒有完全將扁桃體套入,造成手術(shù)后扁桃體殘留和周圍組織損傷[6]。因此,手術(shù)過程一定要細(xì)致入微,避免遺留殘?bào)w或止血不徹底。對(duì)已切除的扁桃體進(jìn)行檢查,觀察其上、下極是否完整,如不完整須及時(shí)切除殘?bào)w[7]。

由于有的醫(yī)生手法粗糙,規(guī)范程度較差,造成患兒舌、口唇損傷及擠切刀碰撞牙齒等副損傷。本組有8例(14.0%)發(fā)生副損傷。因此,要加強(qiáng)年輕醫(yī)生的技術(shù)培訓(xùn)。對(duì)于術(shù)后感染,主要原因?yàn)榛純旱挚沽ο陆?術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格,造成術(shù)后創(chuàng)面不生長白膜,或白膜污穢而不完整,或術(shù)后出血合并傷口感染等,應(yīng)足量使用抗生素,積極抗炎抗感染。對(duì)伴有發(fā)熱者,要加用清熱解毒藥物治療,縮短療程,解除患兒痛苦。另外要警惕術(shù)后麻醉劑中腎上腺素的血管收縮作用消失后血管擴(kuò)張而導(dǎo)致的出血,或因吞咽活動(dòng)、食物擦傷、咳嗽或血壓一時(shí)性升高等原因引起的出血,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 閻承先.小兒耳鼻咽喉科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1988:465-466.

[2] 胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1157-1158.

[3] Windfuhr JP,Chen YS.Incidenceof post-tonsillectomy hemorrhage in children and adults:a study of 4 848 patients[J].Ear Nose Throat J,2002,81(9):626-628.

[4] 萬玉柱.扁桃體術(shù)后出血 19例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2008,22(2):185,187.

[5] 王玎,于飛,孫進(jìn)軍.扁桃體術(shù)后反復(fù)出血原因分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2003,17(9):575.

[6] 邢雅汶,葉鐘陵,陳蘊(yùn)英,等.兒童扁桃體切除術(shù)后出血原因分析[J].臨床小兒外科雜志,2005,4(3):230,225.

[7] 蘇述平,姚紅兵,王冰.兒童扁桃體術(shù)后不同處理方式對(duì)預(yù)防出血作用的探討[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,37(9):1043-1044.