王 芬 肖素紅 劉 沛 劉明華

河南漯河市中心醫(yī)院 漯 河 462000

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是一種臨床常見的急危重癥,救治不及時(shí)常導(dǎo)致迅速死亡?，F(xiàn)將我院2004-01～2010-12救治與護(hù)理中、重度AOPP 430例進(jìn)行臨床療效分析,報(bào)告如下。

1 臨床資料

2004-01～2010-12我院急救中心共收治中、重度AOPP 430例,其中口服中毒429例,呼吸道吸入中毒 1例;中度中毒148例,重度中毒282例。口服有機(jī)磷農(nóng)藥量30～400 mL,平均102.57 mL;男146例,女 284例;年齡最小10歲,最大83歲,平均37.76歲。入院時(shí)間最短 10 min,最長(zhǎng)2 d,平均3.68 h。因呼吸衰竭、呼吸停止行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸者67例,氣管切開2例,其中6例心跳呼吸停止,血液灌流280例。

2 急診搶救及護(hù)理

2.1院前救治接到AOPP的急救電話,囑將病人就近急救,神志清醒者口服清水或肥皂水催吐。醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),首先清除呼吸道分泌物,保持呼吸道暢通,及時(shí)建立靜脈通道,及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用長(zhǎng)托寧、氯解磷定糾正膽堿能危象。如呼吸衰竭用藥難以糾正,應(yīng)緊急氣管插管、氣囊輔助呼吸,病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院,途中嚴(yán)密觀察病情變化。

2.2院內(nèi)急救

2.2.1 去除毒物:AOPP患者入院后,盡早徹底洗胃并導(dǎo)瀉,并備好氣管插管設(shè)備、吸痰器、長(zhǎng)托寧、阿托品及氯解磷定等。有膽堿能危象,急性肺水腫或呼吸困難者要先救治后再洗胃,足量應(yīng)用特效解毒藥。呼吸衰竭不能糾正者,早期氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸治療,病情穩(wěn)定后再洗胃。

為病人洗胃一般取左側(cè)臥位,頭偏向一側(cè),以免胃內(nèi)容物誤入氣管內(nèi)。必要時(shí)使用開口器撐開口腔,使插管順利及胃管不容易被咬癟,縮短了洗胃時(shí)間。插管前清除口腔內(nèi)異物,洗胃開始少進(jìn)液,多抽液,每次進(jìn)液量200～300 mL為宜,嚴(yán)密觀察洗出胃液的顏色、氣味、量,反復(fù)多次清洗至洗出液清而無味為止,一般2萬 mL左右為宜?？诜袡C(jī)磷農(nóng)藥多者或進(jìn)食后服藥不易洗凈,有時(shí)可達(dá)4～6萬mL。同時(shí)要嚴(yán)密觀察病情變化,注意各種并發(fā)癥的產(chǎn)生,如有急性胃擴(kuò)張、窒息、心跳驟停、上消化道出血、水中毒及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥,應(yīng)立即停止洗胃,進(jìn)行妥善處理。洗胃過程中出現(xiàn)膽堿能危象,要及時(shí)糾正。洗胃后給予20%甘露醇250 mL導(dǎo)瀉,盡可能早日通便,以促進(jìn)毒物排泄,必要時(shí)早期清潔保留灌腸。重癥昏迷者保留胃管12～24 h,間隔6～8 h可再洗胃。

2.2.2 呼吸機(jī)輔助呼吸:呼吸困難明顯,應(yīng)用解毒藥物不能糾正者,應(yīng)早期氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí):①應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病人的生命體征、缺氧狀況改善情況、意識(shí)狀態(tài)等;②做好機(jī)械通氣系統(tǒng)的安全管理;③氣道管理:呼吸機(jī)濕化器內(nèi)禁用生理鹽水或加入藥物,只能加無菌蒸餾水,達(dá)到加溫、加濕的作用;及時(shí)清理呼吸道分泌物,定時(shí)協(xié)助病人翻身、叩背、吸痰,保持呼吸道通暢,預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生;④定期氣管內(nèi)滴人生理鹽水或蒸餾水,30～60 min/次,3～5 mL/次,以稀釋和化解痰液,防積痰阻塞氣管。同時(shí)加大長(zhǎng)托寧和氯解磷定用量。意識(shí)清醒,呼吸平穩(wěn),血氧飽和度95%以上,脫離呼吸機(jī)后數(shù)小時(shí)呼吸穩(wěn)定者盡早拔除氣管插管。

2.2.3 血液灌流治療:對(duì)中、重度AOPP,血壓穩(wěn)定在90/60 mm Hg以上,無凝血功能障礙,盡早行血液灌流,采用珠海健帆血液灌流機(jī)型號(hào)JF-800A,珠海健帆一次性使用血液灌流器HA-230。股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管置管,人體內(nèi)、灌流器肝素化,管路接好后行血液灌流治療,血流速度180 mL/min,時(shí)間 1.5～2 h。血流灌流過程中嚴(yán)密觀察局部情況、生命體征及意識(shí)情況。防止低血壓、局部出血、血腫及低鈉血癥、失衡綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4 特效解毒藥物應(yīng)用及觀察:早期足量應(yīng)用長(zhǎng)托寧肌內(nèi)注射,一般首次劑量中度AOPP 2～4 mg,重度AOPP 4～6 mg,根據(jù)膽堿能危象、肺水腫、呼吸困難糾正情況適當(dāng)增減劑量,同時(shí)應(yīng)用氯解磷定。病情穩(wěn)定后長(zhǎng)托寧維持應(yīng)用,中度者1 mg/12 h肌內(nèi)注射,重度者1 mg/4～8 h肌內(nèi)注射,根據(jù)癥狀調(diào)整劑量。用藥過程中嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、瞳孔、呼吸、心率、血壓變化,皮膚有無出汗、流延,有無頭痛、胸悶、嘔吐、腹痛、肌肉震顫、驚厥等癥狀,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.5 保護(hù)重要臟器功能:注意保護(hù)腦、心、肝、腎、胃等重要臟器功能,及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),早期進(jìn)食,促進(jìn)病人早日康復(fù)。

2.2.6 監(jiān)護(hù)中、重度 AOPP:從接診或入院的一刻起,應(yīng)用心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察生命體征及神志變化,嚴(yán)密觀察“阿托品化”指標(biāo),若患者出現(xiàn)幻覺、錯(cuò)覺、煩躁等精神障礙,為解毒藥物(長(zhǎng)托寧)應(yīng)用過量,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者安全護(hù)理,防止意外發(fā)生,并及時(shí)通知醫(yī)生處理。

3 結(jié)果

救治中、重度AOPP 430例(包括心跳呼吸停止6例),治愈402例,治愈率93.49%,治愈者住院時(shí)間短者3 d,長(zhǎng)者30 d,平均 5.66 d。

4 討論

急性中、重度AOPP,早期致死原因多為膽堿能危象、急性肺水腫、呼吸衰竭等,需早期足量應(yīng)用長(zhǎng)托寧和氯解磷定。6 a來,我們應(yīng)用長(zhǎng)托寧收到明顯療效。若短時(shí)間呼吸衰竭不能糾正,早期氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸。膽堿能危象糾正以后,要盡早徹底洗胃,氣管插管后病情穩(wěn)定的也應(yīng)盡早洗胃。有學(xué)者[1]觀察到AOPP死亡的主要原因與洗胃不徹底有關(guān),此外,AOPP反跳也與洗胃不徹底,胃壁皺褶毒物殘留密切相關(guān)[2]。另有研究發(fā)現(xiàn),首次徹底洗胃數(shù)小時(shí)后胃內(nèi)仍有大量農(nóng)藥成分。其含量與血漿農(nóng)藥含量呈正比[3]。因此,早期徹底洗胃并導(dǎo)瀉是搶救AOPP成功的基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

血液凈化技術(shù)近年在急診領(lǐng)域開展,對(duì)急性中毒臨床救治有不可替代的作用。重度AOPP患者,多昏迷,血壓一般較低,實(shí)施血液灌流具有一定風(fēng)險(xiǎn),只要病人血壓能穩(wěn)定在90/60 mm Hg以上,在洗胃后1～2 h后實(shí)施血液灌流治療。血液灌流后昏迷病人大多意識(shí)轉(zhuǎn)清,病情漸趨于穩(wěn)定,臨床療效明顯,可縮短病程,減少解毒藥用量。灌流中只要肝素量應(yīng)用適當(dāng),血壓穩(wěn)定,不良反應(yīng)很少。長(zhǎng)托寧系長(zhǎng)效抗膽堿能藥,能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi),阻斷乙酰膽堿對(duì)腦內(nèi)M受體和N受體的激動(dòng)作用,能較好地拮抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的毒蕈堿樣中毒癥狀,如支氣管平滑肌痙攣和分泌物增多、出汗、流涎、縮瞳和胃腸平滑肌痙攣等[4]。它還能增加呼吸頻率和呼吸流量,但由于本品對(duì)M2受體無明顯作用,故對(duì)心率影響不大。我院自2004年開始應(yīng)用長(zhǎng)托寧替代阿托品救治AOPP,長(zhǎng)托寧用量少,半衰期長(zhǎng),大大減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量,容易觀察病情變化。阿托品中毒,中間綜合征出現(xiàn)的幾率明顯減少。

總之,搶救中、重度AOPP,早期足量應(yīng)用長(zhǎng)托寧及氯解磷定,呼吸衰竭者早期氣管插管輔助呼吸,盡早徹底洗胃并導(dǎo)瀉,適時(shí)早期血液灌流,應(yīng)用長(zhǎng)托寧維持“阿托品化”,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)“阿托品化”指征,補(bǔ)充電解質(zhì),預(yù)防感染,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),對(duì)癥及支持治療,嚴(yán)密觀察患者病情變化,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,加強(qiáng)對(duì)患者安全護(hù)理是救治成功的關(guān)鍵措施。長(zhǎng)托寧具有高效、長(zhǎng)效的抗膽堿能作用,使用安全、不良反應(yīng)少,很少有明顯中毒現(xiàn)象,用藥后觀察病情方便,療效確切,值得臨床推廣。

[1]姜道新.口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒124例死亡原因分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2001.27,299-300.

[2]蔣初華,羅一明.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳與失誤[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2004,4(12)2 096-2 098.

[3]陳世銘,高連水.急性中毒診斷與救治[M].北京:北京軍醫(yī)出版社,1998:20.

[4]韓繼媛,曹鋒生,王一鏜,等.長(zhǎng)托寧的臨床應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14(2):173-174.