宋鳳麗

河南舞陽縣人民醫(yī)院 舞陽 462400

我科自2007-01～2009-05采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血病人115例,經(jīng)過積極治療和精心護理,血腫清除完全,取得滿意效果,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組115例,男67例,女48例,年齡32～78歲,均由CT確診。意識障礙者77例,有高血壓史者38例,并發(fā)腦疝19例,肺部感染18例,消化道出血11例。

1.2 方法

1.2.1 穿刺點選擇:在CT投影下確定血腫穿刺部位,穿刺點要避開大血管及重要血管神經(jīng)功能區(qū)。

1.2.2 手術(shù)方法:常規(guī)消毒,局部麻醉成功后,從穿刺點鉆入,鉆透顱骨后取出鉆芯,將穿刺針?biāo)腿胙[中心,連接引流管,用20 mL注射器連接套管抽吸血腫,抽吸時用力均勻不可過猛。然后用生理鹽水反復(fù)沖洗,達到清除血腫目的。沖洗時要遵循“等量交換,出多于入”的原則,勿使顱內(nèi)壓波動較大導(dǎo)致再出血。待沖洗液變淡后,向血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬U,閉管2～4 h后開放。定時復(fù)查頭部CT,總清除量達血腫量的2/3～3/4即可拔針,留置時間不宜超過7 d[1]。

2 結(jié)果

出院時基本痊愈(神志清,生活基本能自理)79例,部分恢復(fù)27例,死亡9例。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前準備:備皮。協(xié)助病人完成頭部CT定位,完善術(shù)前各種化驗及心電圖檢查等。

3.1.2 心理護理:腦出血發(fā)病急病情變化快,大部分有意識障礙﹑失語或肢體活動障礙,病人及家屬會焦慮﹑煩躁﹑易怒甚至不配合治療,護理人員要耐心講解采取手術(shù)治療的意義﹑預(yù)后及治療護理過程中可能出現(xiàn)的問題,消除病人及家屬的緊張情緒,取得理解和配合,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.3 密切觀察病情變化:①嚴密觀察病人意識和瞳孔的變化,觀察雙側(cè)瞳孔是否等大、等圓及對光反射的情況,如有意識障礙加重,瞳孔短暫縮小后進行性散大,瞳孔對光反射遲鈍或消失,表示病情加重,要及時報告醫(yī)生采取相應(yīng)的治療和護理措施。②觀察血壓是否平穩(wěn),一般應(yīng)維持在150～160/90～100 mm Hg,避免血壓波動過大。過高易導(dǎo)致再出血,過低則因大腦缺氧而導(dǎo)致腦水腫。③保持呼吸道通暢:腦出血急性期需絕對臥床休息,禁止搬動?；杳圆∪顺３霈F(xiàn)舌后墜,呼吸呈鼾聲,呼吸道分泌物較多,極易發(fā)生吸入性或墜積性肺炎,所以要注意保持呼吸道通暢,及時吸痰,必要時先給予氣管插管或切開后再行微創(chuàng)手術(shù)。④昏迷及尿潴留病人留置尿管,嚴格無菌操作,保持尿管通暢,觀察尿液性狀,記錄24 h尿量。避免病人因血壓或顱壓增高而影響手術(shù)的順利進行。

3.2 術(shù)后觀察和護理

3.2.1 監(jiān)測意識和生命體征的變化:如有意識障礙加重、瞳孔大小改變、對光反射遲鈍或消失、呼吸道分泌物增多,血壓升高均提示有再出血的可能,要及時報告醫(yī)生。發(fā)病后24～48 h內(nèi)變換體位時要注意盡量減少頭部的擺動幅度,以防加重出血。

3.2.2 定時測量體溫:高熱病人可給予亞低溫治療,降溫過程中要注意觀察病人皮膚的顏色、溫度,觀察末梢循環(huán),嚴防凍傷發(fā)生。復(fù)溫要安全,一般采用自然復(fù)溫法。

3.2.3 引流管的護理:妥善放置顱內(nèi)引流管,保持引流管通暢。引流袋要與頭位處于同一水平或低于頭位10 cm,同時注意引流的速度和量,避免引流速度過快或引流量過大引起顱壓過低而誘發(fā)再出血。要保持手術(shù)部位敷料的清潔干燥,定期更換敷料,換藥時注意觀察頭部手術(shù)創(chuàng)口有無滲出和紅腫,嚴格無菌操作,每天更換引流袋,預(yù)防顱內(nèi)感染。搬運病人時要固定好穿刺針,暫時夾閉引流管,以防逆行感染和引流管脫落。

3.2.4 加強基礎(chǔ)護理,預(yù)防并發(fā)癥:①患者取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位,及時清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢?？谇蛔o理2次/d,定時翻身拍背,預(yù)防墜積性肺炎。②保持床單位平整干燥,每2 h翻身并按摩受壓部位皮膚,臥氣墊床預(yù)防壓瘡。同時由于頭部放置有引流管且活動受限,定時改變頭部位置并檢查局部皮膚受壓情況,防止頭部皮膚發(fā)生壓瘡。③鼻飼病人定時回抽胃液,觀察胃液的性質(zhì),及時發(fā)現(xiàn)有無出血。④留置尿管病人擦洗會陰部2次/d,并給予生理鹽水250 mL膀胱沖洗,定期更換尿管,預(yù)防泌尿系感染。

3.2.5 心理護理及康復(fù)鍛煉:病人清醒后會焦慮、悲觀、抑郁甚至不配合治療,護士應(yīng)多與之溝通,使其消除不良情緒,提高戰(zhàn)勝疾病的信心。急性期保持患側(cè)肢體功能位,防止肌肉、關(guān)節(jié)攣縮,病情穩(wěn)定后盡早康復(fù)鍛煉。

4 討論

腦出血是內(nèi)科急癥,致殘率、病死率高,最大的危害是血腫及水腫組織的“占位效應(yīng)”,短時間內(nèi)可使病情發(fā)展至高峰甚至危及生命,急性期病死率為30%～40%[2]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、費用低、療效好,能短時間內(nèi)迅速清除血腫,減輕腦損害。因此微創(chuàng)手術(shù)成功是治愈病人的第一步,切實可行的護理更是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前及時完成各項準備工作,確保手術(shù)順利進行。術(shù)后監(jiān)測意識及生命體征,盡早發(fā)現(xiàn)病情變化,及時處理。妥善放置顱內(nèi)引流管,嚴格無菌操作,預(yù)防顱內(nèi)感染。做好各項基礎(chǔ)護理,預(yù)防并發(fā)癥。實踐證實,及時有效的護理是微創(chuàng)手術(shù)成功的保證,提高了手術(shù)成功率,最大限度地降低病死率和致殘率,提高了腦出血病人的生存質(zhì)量。

[1] 王成太,謝德萬,薛樺,等.微創(chuàng)治療高血壓腦出血106例臨床觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(6):64.

[2] 尤黎明,吳瑛主編.內(nèi)科護理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:619-623.