梁文杰,馬國(guó)平,王志超,張 征,康亞帆

(1.河北醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,河北石家莊050091;2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院;3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是一門重要的從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科,具有涉及學(xué)科多、涉及臨床多、涉及數(shù)值多等教學(xué)特點(diǎn)[1]。實(shí)驗(yàn)診斷是應(yīng)用最廣、頻率最高的臨床檢查,臨床思維在實(shí)驗(yàn)診斷中也最為活躍[2]。盡量接觸臨床成為教學(xué)主要原則之一,而臨床思維能力的培養(yǎng)成為教學(xué)的主要目的之一。在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中,臨床思維能力的培養(yǎng),對(duì)于本學(xué)科的教師的教、學(xué)生的學(xué)以及醫(yī)生的用均具有舉足輕重的作用。本文從實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)特點(diǎn)出發(fā)就此問題進(jìn)行初步探索。

1 臨床意義

透徹認(rèn)識(shí)臨床意義的本質(zhì)規(guī)律,是實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)涉及臨床多的教學(xué)要求,是有效鍛煉臨床思維能力的必由之路。臨床意義為實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)的中心內(nèi)容,使學(xué)生們接觸盡多的臨床知識(shí),以至于不久之后盡快的適應(yīng)臨床,是教師的使命[2]。倘在教和學(xué)的過程中單純依據(jù)以下模式:“數(shù)值高了見于什么什么,數(shù)值低了見于如何如何”,則教和學(xué)均將失去意義。

1.1 臨床意義的全面性和重點(diǎn)性 在臨床意義中抓住主要矛盾是教學(xué)的關(guān)鍵。例如,血糖(glucose,Glu)升降決定于體內(nèi)五大升糖激素胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素、甲狀腺激素、生長(zhǎng)激素與唯一的降糖的激素胰島素之間的內(nèi)在矛盾的對(duì)抗力量的彼此消長(zhǎng)。Glu↑見于糖尿病(胰島素↓)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲狀腺激素↑)、巨人癥(生長(zhǎng)激素↑)、嗜鉻細(xì)胞瘤(腎上腺素↑)、庫欣綜合癥(糖皮質(zhì)激素↑)以及應(yīng)激(糖皮質(zhì)激素↑)等,在以上諸多疾病中,由于糖尿病是常見病多發(fā)病,是 Glu↑的最常見原因,而構(gòu)成應(yīng)重點(diǎn)掌握的主要矛盾,同時(shí)應(yīng)重點(diǎn)研究和學(xué)習(xí)此主要矛盾的主要方面,即胰島素分泌不足的機(jī)制。

在抓住主要矛盾的同時(shí),也不能忽視次要矛盾,命題“只要空腹血糖≥7.0 mmol/L,便可診斷糖尿病”顯然錯(cuò)誤,因?yàn)樘悄虿∈?Glu↑的最常見原因,但不是唯一原因。在降糖激素正常的情況下,升糖激素過多同樣可致Glu↑。盡管庫欣綜合癥等較少見,但同樣不能忽視。故理解記憶臨床意義,要兼顧全面性和重點(diǎn)性。這也正是唯物辯證法關(guān)于兩點(diǎn)論與重點(diǎn)論的統(tǒng)一。

1.2 臨床意義的必然性與或然性 在臨床意義中,抓住疾病與檢查結(jié)果的或然或必然的因果關(guān)系,是教學(xué)的另一個(gè)關(guān)鍵。特異指標(biāo)與非特異指標(biāo)對(duì)于疾病的診斷價(jià)值有所不同。特異指標(biāo)往往對(duì)于疾病的診斷具有必然性,即具有確診意義,但高度特異的指標(biāo)較少,這有賴于檢查指標(biāo)和疾病之間本質(zhì)的因果關(guān)系。例如,乙型肝炎病毒表面抗原陽性則可確診該患者已被乙肝病毒感染,找到病原體本身或相應(yīng)抗原往往對(duì)于感染性疾病具有確診意義。

而相對(duì)更多的非特異指標(biāo)對(duì)于疾病的診斷具有或然性,即助診意義。例如,許多臨床醫(yī)生心中有這樣一個(gè)命題:細(xì)菌感染患者外周血中性粒細(xì)胞(neutrophil,N)↑。此命題是一個(gè)或然性命題,因?yàn)槎鄶?shù)細(xì)菌感染可導(dǎo)致機(jī)體N反應(yīng)性↑,但少數(shù)細(xì)菌感染人體,N并不↑,反使淋巴細(xì)胞↑。這是因?yàn)楦腥救梭w使N↑,只是胞外寄生菌的共性,而非所有細(xì)菌的共性。胞外寄生菌和胞內(nèi)寄生菌各有自己的特殊性,胞外寄生菌使N↑,占多數(shù),是主要矛盾,而胞內(nèi)寄生菌(結(jié)核桿菌等)使淋巴細(xì)胞↑,占少數(shù),是次要矛盾。因此只能說細(xì)菌感染很可能導(dǎo)致外周血N↑。又如,在免疫學(xué)診斷中,“原發(fā)性肝癌患者血清甲胎蛋白(AFP)↑”同樣是一個(gè)或然性命題。因?yàn)樯贁?shù)原發(fā)性肝癌患者由于個(gè)體的特殊性,AFP并不↑;同時(shí)一些非原發(fā)性肝癌的患者如肝硬化等由于有肝細(xì)胞的增殖也可出現(xiàn)AFP↑。諸如此類,不勝枚舉。在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)中,或然性指標(biāo)的輔助診斷價(jià)值占有重要地位。正確認(rèn)識(shí)多數(shù)和少數(shù)、必然性和或然性的辯證關(guān)系,具體問題具體分析,對(duì)于鍛煉臨床思維能力具有重要意義。

2 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)

正確認(rèn)識(shí)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的本質(zhì)意義,是實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)涉及數(shù)值多的教學(xué)要求,對(duì)于臨床思維能力的形成至關(guān)重要。由于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)本身即是實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué),幾乎所有的實(shí)驗(yàn)結(jié)果均可定量,使其成為涉及數(shù)值最多的醫(yī)學(xué)學(xué)科之一[1]。歸納起來,主要有參考值和診斷值等。

2.1 參考值的相對(duì)性 參考值僅可作為疾病診治的參考,而不能作為正?；虍惓５臉?biāo)準(zhǔn),因?yàn)槁湓趨⒖贾低獾臋z查結(jié)果并不一定異常,而落在參考值內(nèi)者不一定正常。各檢查項(xiàng)目均有其參考值,即所謂“正常范圍”。醫(yī)學(xué)上常把絕大多數(shù)正常人的某指標(biāo)范圍稱為該指標(biāo)范圍的參考值范圍,“絕大多數(shù)”指90%、95%乃至99%,95%最常用[4]。即95%的正常人的某指標(biāo)值落在此參考值范圍內(nèi),同時(shí)仍有5%的人在此范圍外。若將這5%的人視為異常,顯然將致誤診。故捕捉這5%的人群很重要。例如,白細(xì)胞計(jì)數(shù)的參考值范圍是4-10×109/L,但仍有5%的人群在此范圍之外,臨床發(fā)現(xiàn)有些人的其白細(xì)胞計(jì)數(shù)在3.5-4×109/L之間,但其身無任何疾病。另外,落在參考值內(nèi)的檢查結(jié)果不一定正常。例如某患者未患病時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)常為4.5×109/L,在遭受細(xì)菌感染之后,升為9.5×109/L,雖其仍在參考值范圍內(nèi),但此時(shí)若定為正常,顯然又將誤診。因此測(cè)定值的動(dòng)態(tài)變化往往潛藏著更重要的臨床信息。參考值決不是診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合各種臨床資料綜合判斷方能作出正確診斷,既不誤診也不漏診,而這正是科學(xué)的臨床思維能力的一個(gè)重要體現(xiàn)。

2.2 診斷值的絕對(duì)性 在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)眾多的數(shù)值中,具有診斷意義的臨界值,稱為診斷值,即醫(yī)學(xué)決定水平[5]。診斷值與參考值有本質(zhì)區(qū)別,其絕對(duì)性體現(xiàn)著質(zhì)量互變規(guī)律,即不斷的量變積累而成質(zhì)變,診斷值即發(fā)生質(zhì)變的值。猶如向杯中倒水,只要水過杯口界限,必將溢出。例如糖尿病的實(shí)驗(yàn)診斷,空腹血糖值≥7.0 mmol/L可確診,7.0即是一個(gè)具有診斷意義的臨界值,與參考值不同,即使是6.9 mmol/L也不能診斷。又如,對(duì)于成年男性,血紅蛋白(hemoglobin,Hb)值下降到120 g/L以下,即發(fā)生質(zhì)變,90-120 g/L的度診斷為輕度貧血,若Hb繼續(xù)量變至90 g/L以下,將再次發(fā)生質(zhì)變,60-90 g/L的新的度則診斷為中度貧血,以此類推,這無疑也是質(zhì)量互變規(guī)律的詮釋。由此可見,在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的研究?jī)?nèi)容中,生理狀態(tài)到病理狀態(tài)之間的關(guān)系以及病理狀態(tài)不同階段之間的關(guān)系實(shí)際上就是哲學(xué)中量變和質(zhì)變的關(guān)系,理解這一關(guān)系,對(duì)于闡明疾病發(fā)生機(jī)制進(jìn)而培養(yǎng)臨床思維能力大有裨益。

3 學(xué)科聯(lián)系

實(shí)現(xiàn)各學(xué)科內(nèi)容的融會(huì)貫通是實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)涉及學(xué)科多的教學(xué)要求,是鍛煉臨床思維能力的有效途徑。其一是從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)的縱向貫通,其二是各學(xué)科之間的橫向貫通。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)是將各醫(yī)學(xué)學(xué)科知識(shí)整合于一處的極佳途徑。

3.1 學(xué)科的廣泛聯(lián)系性 毋庸置疑,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)已成為集中高新精尖技術(shù)最多的一門獨(dú)立的學(xué)科走上歷史舞臺(tái)[6],但其橋梁學(xué)科的特性以及由此而致的涉及學(xué)科多、涉及臨床多等顯著特點(diǎn),使其與眾多學(xué)科天然而成廣泛而密切的聯(lián)系。這表現(xiàn)在不僅涉及眾多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科(微生物學(xué)、免疫學(xué)等),而且涉及眾多臨床學(xué)科(如血液病學(xué)、肝病學(xué)等)。如此為學(xué)生們提供了將各學(xué)科內(nèi)容融會(huì)貫通的極佳機(jī)會(huì)。

3.2 內(nèi)容的本質(zhì)聯(lián)系性 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)各部分內(nèi)容之間看似風(fēng)馬牛不相及,但本質(zhì)上相互聯(lián)系。因?yàn)槿梭w本身即是一個(gè)相互聯(lián)系的整體。例如,血沉檢查本屬于血液病檢查范疇,但血沉↑的根本原因是血清免疫球蛋白(免疫學(xué)檢查范疇)和急性時(shí)相反應(yīng)蛋白(生物化學(xué)檢查范疇)↑。另外,看似獨(dú)立存在的各檢查項(xiàng)目之間同樣存在著千絲萬縷的聯(lián)系。這同樣決定于人體各系統(tǒng)、各器官、各組織、各細(xì)胞乃至各分子的相互依存相互作用的普遍聯(lián)系。

臨床思維能力決定了一個(gè)醫(yī)生診療水平的高低,故而培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維能力一直是實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)的主要目的之一,而實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)本身的特點(diǎn)亦促進(jìn)科學(xué)的臨床思維能力的形成。盡管科學(xué)的臨床思維能力并非一蹴而就,而在教學(xué)過程中點(diǎn)點(diǎn)滴滴地滲透,積小流漸成江河,教和學(xué)的過程即臨床思維能力逐步形成的過程。透徹認(rèn)識(shí)臨床意義的本質(zhì)規(guī)律,正確認(rèn)識(shí)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的本質(zhì)意義,并逐步實(shí)現(xiàn)各學(xué)科內(nèi)容的融會(huì)貫通,對(duì)于科學(xué)的臨床思維能力的鍛煉不可或缺,并為日后走入臨床打下良好的思想鋪墊。

[1]梁文杰,趙劍鋒,馬國(guó)平,等.淺議故事化案例教學(xué)法在實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)中的實(shí)施[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2008,12(12):1605.

[2]李 實(shí),安治國(guó),劉仲祥,等.臨床思維與實(shí)驗(yàn)診斷[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2007,11(3):285.

[3]梁文杰,馬國(guó)平,孫衛(wèi)鋒,等.中醫(yī)類專業(yè)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)理論教學(xué)矛盾分析及解決方法探討[J].中醫(yī)教育,2009,12(5):56.

[4]孫振球.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:28-29.

[5]陳文彬,潘祥林.診斷學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:248.

[6]王鴻利.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1.