李志紅，趙敬權(quán)

(1.中國人民解放軍第三二四醫(yī)院，重慶 400020; 2.中國人民解放軍第七十五醫(yī)院外科，西藏 昌都 854000)

患者，男，40歲，有重體力勞動史，以“左上肢腫痛4天”于2009年4月16日入院?；颊哂? d前無明顯誘因出現(xiàn)左上肢腫痛，疼痛為脹痛，與體位無關(guān)，因疼痛致上肢不能活動。無昏迷、驚厥、抽搐;無持續(xù)性高熱、寒戰(zhàn)、口干;有盜汗，無低熱、午后潮熱;無頭痛、嘔吐、煩躁不安、譫妄;無竇道、流膿;無任何部位骨折。出現(xiàn)上述癥狀后，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療單位予口服阿莫西林膠囊、云南白藥，外用紅花油，無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院?；颊?0 d前有感冒病史。體格檢查示體溫37.4℃，脈搏 90次 /min，呼吸 20次 /min，血壓 90/60 mm Hg，平車推入，急性病容，左上肢明顯腫脹、壓痛明顯，左橈動脈無法觸及。急查左上肢血管B超示左腋靜脈血栓形成;左上肢CT平掃見腫脹明顯，軟組織間隙稍模糊，血管走行顯示欠清晰，骨質(zhì)未見明確異常。急查總膽紅素 16 μmol/L，直接膽紅素 10.6 μmol/L，間接膽紅素 5.4 μmol/L;總蛋白 53.2 g/L，白蛋白 29.6 g/L，球蛋白23.6 g/L;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 67 U/L;尿素氮 13.2 mmol/L;肌酐195μmol/L;尿酸321μmol/L;血 K+4.52 mmol/L，Na+128.1mmol/L，Cl－95.1 mmol/L，Ca2+4.52 mmol/L，22.3 mmol/L;血糖6.9 mmol/L;血紅蛋白 170 g/L，白細(xì)胞計數(shù) 6.3 ×109/L;紅細(xì)胞計數(shù) 5.51×1012/L，紅細(xì)胞比積 0.46，血小板計數(shù) 11.9×109/L。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，初步診斷為“左上肢靜脈血栓”。

討論:上肢靜脈血栓形成，即傳統(tǒng)所稱的Paget－Schroetter綜合征，又稱“受挫傷”靜脈血栓形成(effort thrombosis)，繼發(fā)性患者常有發(fā)病原因可追溯，任何年齡的男女均可發(fā)病，但中青年男性更為多見。多在患肢進(jìn)行不習(xí)慣活動或上肢直接受擊后驟然發(fā)病，2/3的患者病變發(fā)生于右上肢，可能與右上肢用力較多有關(guān);4/5的患者發(fā)病前24 h患肢有受挫傷病史，如上肢強有力的活動或上肢長時間處于不習(xí)慣的姿勢[1]?；颊叽蠖嗍求w格健康的男子，右上肢比左上肢多見，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、紫紺，淺靜脈曲張、壓力明顯升高，測靜脈壓可達(dá)30 cm H2O以上，全身癥狀不明顯。根據(jù)癥狀和體征，診斷一般不困難，但約10%的患者可無任何誘因發(fā)病。

腋－鎖骨下靜脈血栓形成通常分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性在血管外的致病原因一般為上肢的體位改變或強力活動造成血管受壓，可伴有或無解剖異常所致的胸廓出口壓迫征，如鎖骨下靜脈在穿過肋鎖三角時，受到肋鎖韌帶、鎖骨下肌前斜角肌和突出的斜角肌結(jié)節(jié)等壓迫，當(dāng)上肢做強有力的活動(游泳、攀登、舉重、壘球、網(wǎng)球等)，或者因某些職業(yè)造成上肢的不習(xí)慣動作等，均可使鎖骨下靜脈遭受反復(fù)損傷而內(nèi)膜增厚，最終導(dǎo)致血栓形成。仔細(xì)追問病史，本例患者長期進(jìn)行重體力勞動“打石頭”，且習(xí)慣用左手，造成了左上肢受挫傷而發(fā)病。繼發(fā)性的致病原因較多，如在血管內(nèi)置入導(dǎo)管、鋼絲或注入刺激性藥物等，靜脈置管后約有1/3的患者可發(fā)生血栓形成，其中1% ～5%有臨床癥狀;還有心力衰竭、妊娠、口服避孕藥所引起的凝血和纖溶功能障礙，血液透析所引起的動靜脈瘺等;另外有一些致病原因在血管外，如癌腫、放射治療、第1肋或鎖骨骨折等。

上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和淺靜脈曲張是上肢靜脈血栓形成的4大主癥。上肢腫脹為最早出現(xiàn)的癥狀，從手指到上臂延及整個上肢，以近側(cè)較嚴(yán)重。疼痛可與腫脹同時出現(xiàn)，或僅表現(xiàn)為酸脹，活動上肢時加劇，有時可捫及條索狀有觸痛的血栓靜脈。約有2/3的患者因靜脈淤血，患肢呈紫紅色或青紫色改變，淺靜脈曲張多在1～2 d后形成，以肩部和上臂最明顯。多數(shù)患者的腫脹和疼痛等急性癥狀，幾天或幾周后可自行緩解，極少并發(fā)肺栓塞，但尚難達(dá)到完全復(fù)原，約2/3以上的患者殘留后遺病變，表現(xiàn)為不同程度的腫脹和酸痛或活動后出現(xiàn)腫脹和疼痛。過去認(rèn)為，本病是一種特發(fā)性和自限性疾病，對機(jī)體并無嚴(yán)重影響;上肢和肩部側(cè)支循環(huán)豐富，即使主干靜脈阻塞，也不會造成較重的血液回流障礙;上肢靜脈內(nèi)皮細(xì)胞纖溶活性比下肢靜脈高出4倍，血栓形成后容易再通，故治療上不必過分重視。在這種錯誤觀點的指導(dǎo)下，許多患者因治療不積極而致血栓形成后遺癥。綜合文獻(xiàn)報道，后遺癥的發(fā)生率占所有患者的25% ～74%，并發(fā)肺栓塞者也時有報道。因此對于本病，應(yīng)當(dāng)做到及時診斷、及時治療，以求達(dá)到良好的治療效果。

[1]孫建民，張培華.靜脈血栓形成[J].護(hù)理研究雜志，1992，10(5):950.