劉 冬，梁乖轉(zhuǎn)，劉子昀，姜鳳麗，張曉鈺

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院臨床藥學(xué)室，陜西 寶雞 721008)

筆者在進(jìn)行處方點評的過程中，發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)藥物的不合理應(yīng)用較常見，尤其在藥物聯(lián)合使用時更多見。為提高臨床合理用藥水平，現(xiàn)從臨床藥學(xué)角度分析不合理的原因，報道如下。

1 抑酸藥與胃黏膜保護(hù)劑(鉍劑和硫糖鋁)合用

抑酸藥是目前治療消化性潰瘍的常用藥物，主要是通過抑制H2受體或質(zhì)子泵，而減少胃酸的生成和分泌，使胃內(nèi)pH升高。而鉍劑如枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍需在胃酸的條件下形成保護(hù)層覆蓋于潰瘍面上，阻止胃酸、酶、食物對潰瘍的侵襲，從而促進(jìn)黏膜再生和潰瘍愈合。硫糖鋁也需要在酸性環(huán)境下才能離解為八硫酸蔗糖聚合成不溶性的膠體而發(fā)揮黏膜保護(hù)作用。因此，鉍劑、硫糖鋁不宜與抑酸藥合用。如需合用，應(yīng)至少間隔半小時以上[1]。

2 消化系統(tǒng)藥物與抗菌藥物合用

2.1 微生態(tài)制劑與抗菌藥物

腸源性腹瀉常與腸道菌群失調(diào)、條件致病菌大量繁殖有關(guān)，微生態(tài)制劑是主要治療藥物之一。微生態(tài)制劑多為活菌制劑，這些活菌制劑原則上不能與抗菌藥物合用，以免因影響細(xì)菌的存活而降低療效。若需同時應(yīng)用抗菌藥物，可錯開服藥時間，或考慮應(yīng)用失活菌制劑，如嗜酸乳桿菌制劑(樂托兒)、乳酸菌素等。

2.2 蒙脫石與抗菌藥物

蒙脫石口服后，可均勻覆蓋在整個腸腔表面，吸附多種病原體，將其固定在腸腔表面，而后隨腸蠕動排出體外，同時減少腸平滑肌的運動失調(diào)，恢復(fù)腸蠕動的正常節(jié)律，為目前臨床上治療各種急慢性腹瀉的常用藥物。若腹瀉為細(xì)菌感染所致，在加服抗菌藥物時，應(yīng)在服用本品之前1 h口服抗菌藥物[2]。否則同服的抗菌藥物可被蒙脫石吸附而隨糞便排出體外，導(dǎo)致不能發(fā)揮療效。

2.3 柳氮磺胺吡啶與抗菌藥物

柳氮磺胺吡啶是治療潰瘍性結(jié)腸炎的常用藥物之一，由于該病常出現(xiàn)黏液膿血便，臨床上經(jīng)常同時加用抗菌藥物。柳氮磺胺吡啶的作用機(jī)制是，口服后在回腸末端和結(jié)腸內(nèi)由細(xì)菌分解成磺胺吡啶和5－氨基水楊酸，主要是由后者抑制前列腺素的合成而發(fā)揮抗炎作用。若同時應(yīng)用抗菌藥物，將破壞腸道菌群，影響藥物的分解，使藥物療效降低。因此，柳氮磺胺吡啶不宜與抗菌藥物合用。近年應(yīng)用的5－氨基水楊酸制劑如美沙拉嗪及其控釋片因無需細(xì)菌分解直接發(fā)揮作用，可不受抗菌藥物合用的影響[3]。

2.4 抗酸劑、胃黏膜保護(hù)劑等與喹諾酮類藥物

喹諾酮類藥物抗菌譜廣，對革蘭陰性腸桿菌具有明顯抗菌作用，可作為社區(qū)獲得性腸道感染首選口服用藥。考慮到胃腸炎的癥狀，部分臨床醫(yī)師對這類患者常聯(lián)合抗酸劑或胃黏膜保護(hù)劑(含鋁、鎂和鉍等)，以緩解胃部不適癥狀，然而喹諾酮類抗菌藥物可與其多價金屬陽離子發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，使藥物吸收減少，血藥濃度下降，從而降低療效。除此之外，抗膽堿藥、H2受體阻滯藥可降低胃液酸度，使喹諾酮類藥物吸收減少。如確需應(yīng)用應(yīng)錯開服用，或?qū)⑧Z酮類藥物改為注射給藥[4]。

2.5 抑酸藥與酮康唑、伊曲康唑

酮康唑或伊曲康唑等抗真菌藥物常見的不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，表現(xiàn)為反酸、惡心、嘔吐等，臨床上有時加用抑酸藥H2受體阻滯藥或質(zhì)子泵抑制藥(PPI)緩解消化道癥狀。但抑酸藥會引起胃內(nèi)出現(xiàn)堿性環(huán)境，可使酮康唑、伊曲康唑的吸收減少，血藥濃度降低，影響療效，故兩藥應(yīng)至少分開2 h使用[5]。

3 胃腸動力藥與其他消化系統(tǒng)藥物合用

3.1 胃腸動力藥與膽堿受體阻滯藥(胃腸解痙藥)

治療消化不良伴腹痛、惡心、嘔吐時，臨床常將胃腸動力藥與解痙藥合用。解痙藥通過阻滯M膽堿受體解除處于痙攣狀態(tài)的胃腸平滑肌，常用于胃腸絞痛的治療，同時延長胃排空時間。胃腸動力藥中的5－HT4受體激動劑如西沙必利、莫沙必利，主要通過增強(qiáng)膽堿受體的興奮作用或促進(jìn)膽堿釋放而發(fā)揮促動力作用，提高胃內(nèi)容物通過率，縮短胃排空時間，故兩藥藥理作用拮抗，不宜聯(lián)用。

3.2 胃腸動力藥與胃黏膜保護(hù)劑

胃黏膜保護(hù)劑在治療胃潰瘍時要求在胃內(nèi)停留時間長，以使其充分接觸潰瘍面形成保護(hù)膜，因此臨床上若聯(lián)用抗膽堿藥，可以延遲其胃排空時間，以便有足夠的時間和濃度存在于胃黏膜表面而起保護(hù)作用。而胃腸動力藥則促進(jìn)胃排空，與胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)用會減弱胃黏膜保護(hù)劑的作用，故臨床治療胃潰瘍時應(yīng)避免這類配伍。

3.3 多潘立酮與H2受體阻滯藥

多潘立酮可作為消化性潰瘍(主要是胃潰瘍)的輔助用藥，目的是消除胃竇部潴留，減少胃酸分泌。H2受體阻滯藥為治療潰瘍病的常規(guī)用藥，但文獻(xiàn)[6]報道，法莫替丁能致多潘立酮吸收明顯減少。多潘立酮是弱堿性藥物，在酸性溶液中易溶，胃內(nèi)pH值的升高可能導(dǎo)致多潘立酮溶出度降低，從而使其吸收減少，生物利用度降低。因此，多潘立酮若要與法莫替丁合用時，應(yīng)首先服用多潘立酮，待多潘立酮吸收后再服用法莫替丁。此外，H2受體拮抗藥能升高血清催乳素濃度，引起女性乳房脹痛、溢乳和男性乳房發(fā)育，而多潘立酮也能刺激催乳素分泌，兩者合用不但降低療效，而且還可加重不良反應(yīng)。

3.4 多潘立酮與甲氧氯普胺

臨床上若患者嘔吐且同時合并胃脹、消化不良時，臨床醫(yī)生常用甲氧氯普胺止吐，用多潘立酮促進(jìn)胃動力緩解胃脹。多潘立酮除了能促進(jìn)胃排空，還能協(xié)調(diào)幽門收縮，同時增強(qiáng)食道的蠕動和食道下端括約肌的張力，從而發(fā)揮鎮(zhèn)吐作用。多潘立酮的止吐作用是甲氧氯普胺的23倍[7]。甲氧氯普胺與多潘立酮聯(lián)合應(yīng)用屬于重復(fù)用藥。另外，兩藥同屬多巴胺受體拮抗藥，均能刺激催乳素分泌，聯(lián)合應(yīng)用可加重藥物的不良反應(yīng)。

4 胃蛋白酶與其他消化系統(tǒng)藥物合用

4.1 胃蛋白酶與硫糖鋁

硫糖鋁可與胃蛋白酶絡(luò)合[5]，抑制胃蛋白酶分解蛋白質(zhì)的作用而使療效降低，且兩者藥理作用相拮抗，硫糖鋁能促進(jìn)潰瘍愈合而胃蛋白酶影響潰瘍愈合。因此，硫糖鋁不能與胃蛋白酶及其復(fù)方制劑如多酶片合用。

4.2 胃蛋白酶合劑與顛茄合劑

此類不合理聯(lián)用在小兒消化不良疾病中較常見。胃蛋白酶合劑中含鹽酸、呈酸性，而顛茄合劑中有效成分為莨菪堿、呈堿性。兩者不能同時用，如需合用，需間隔2 h服用[8]。

4.3 胃蛋白酶合劑與胃腸動力藥

在酸性環(huán)境中，胃酶合劑、多酶片等消化酶類制劑消化酶的作用較強(qiáng)，胃腸動力藥則會加速胃排空，使助消化藥迅速到達(dá)腸腔，改變了消化酶的適宜作用環(huán)境，且減少了助消化藥與食物充分接觸時間，使其療效降低，故不宜同時服用。

5 鐵劑與抑酸劑合用

消化性潰瘍并發(fā)出血的患者常伴有缺鐵性貧血，臨床上在應(yīng)用強(qiáng)效抑酸劑治療的同時，常給予鐵劑糾正貧血。鐵劑以亞鐵離子的形式主要在十二指腸及空腸近端吸收，胃酸可增加鐵劑的亞鐵離子形式，有助于鐵的吸收，在堿性環(huán)境中則形成不溶解的高鐵鹽沉淀。抑酸劑能明顯減少胃酸的分泌而影響鐵的吸收，因此兩者合用將降低治療效果。

6 5－HT4受體激動劑與抗抑郁藥合用

腸易激綜合征多有動力學(xué)和精神方面的異常，臨床上常給以胃腸動力藥和抗抑郁藥同時治療。胃腸動力藥5－HT4受體激動劑可選擇性地作用于胃腸壁肌間神經(jīng)叢神經(jīng)節(jié)后末梢的5－HT4受體，促進(jìn)乙酰膽堿釋放。三環(huán)類抗抑郁藥主要通過阻斷去甲腎上腺素和5－HT的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用，故兩者藥理作用拮抗。另外，西沙比利與抗抑郁藥同屬單胺氧化酶抑制劑，均能抑制肝臟細(xì)胞色素氧化酶P450同工酶，兩者合用會明顯增強(qiáng)藥物的毒性而引起5－HT綜合征。

7 呋喃唑酮、甲硝唑類藥物與含乙醇制劑藥物合用

呋喃唑酮、甲硝唑類藥物在細(xì)菌性痢疾、偽膜性腸炎等腸道感染性疾病中具有治療作用;此外，呋喃唑酮因?qū)τ拈T螺桿菌有殺滅作用而常用于消化性潰瘍的治療。呋喃唑酮、甲硝唑如與含乙醇制劑藥物聯(lián)用時，由于抑制乙醛脫氫酶的活性，使乙醇在體內(nèi)氧化為乙醛后不能再繼續(xù)分解氧化，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛蓄積而呈雙硫侖樣反應(yīng)，表現(xiàn)為面部潮紅、惡心、嘔吐、出汗和煩躁不安，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難，心律紊亂，血壓下降，甚至引起休克。應(yīng)用上述藥物期間，除應(yīng)避免飲酒或進(jìn)食含乙醇食品外，還應(yīng)避免使用藿香正氣水、氫化可的松注射液、舒血寧注射液、血塞通注射液等含有乙醇溶劑的藥物。

8 應(yīng)用消化系統(tǒng)藥物治療其他疾病的注意事項

8.1 鉍劑治療胃黏膜出血

胃黏膜層毛細(xì)血管無平滑肌，各種因素所致的黏膜出血常與酸損傷胃黏膜屏障有關(guān)，因此，一般作用于平滑肌的血管止血劑止血效果較差，使用抑酸劑則可收到較好效果。其原理是通過提高胃內(nèi)pH，促進(jìn)血小板聚集，誘導(dǎo)凝血功能。凝血塊在pH小于5.0的胃酸中可迅速被消化，血小板誘導(dǎo)的止血作用只有在pH大于6.0時才能發(fā)揮出來，因此胃黏膜出血常用制酸徹底而迅速的質(zhì)子泵抑制劑，且多采用靜脈途徑給藥，以迅速提高胃內(nèi)pH。雖鉍劑可根除幽門螺桿菌防止?jié)儚?fù)發(fā)和再出血，但口服鉍劑后，一方面因硫化鉍的形成會出現(xiàn)黑便而影響對出血的評價，另一方面該藥在胃液的酸性環(huán)境下才能發(fā)揮更好的作用。因此，活動期出血時不宜使用鉍劑。

8.2 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒應(yīng)用能量合劑

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是消化科的危重疾病，主要表現(xiàn)為毒物抑制體內(nèi)乙酰膽堿酯酶，使乙酰膽堿積聚而產(chǎn)生的臨床癥候群。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常伴有多器官損害，因此臨床常應(yīng)用能量合劑以輔助治療。體內(nèi)乙酰膽堿是由膽堿和乙酰輔酶A在膽堿乙酰化酶的作用下合成的，靜脈滴注乙酰輔酶A可加重乙酰膽堿的積聚。乙酰輔酶A主要是通過三羥酸循環(huán)氧化，該過程受三磷酸腺苷的調(diào)控。補(bǔ)充三磷酸腺苷可使三羥酸循環(huán)減慢，乙酰膽堿合成增加。因此，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救中不宜應(yīng)用能量合劑。

8.3 復(fù)方甘草制劑用于合并有高血壓的患者

甘草具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，有抗菌、抗病毒、抗?jié)?、保肝、?zhèn)咳、祛痰和解毒等藥理作用[9]。甘草及其制劑在臨床上廣泛應(yīng)用于肝臟疾患[10]、胃及十二指腸潰瘍的治療。甘草制劑中的甘草次酸可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合而產(chǎn)生醛固酮樣作用，影響水、電解質(zhì)代謝，促進(jìn)水、鈉潴留，排鉀增多，從而引起血鉀降低、血壓升高、水腫等許多不良反應(yīng)。對合并有高血壓患者使用甘草制劑時，一定嚴(yán)密監(jiān)測血鉀和血壓，必要時補(bǔ)鉀和給予安體舒通拮抗劑治療，對于癥狀嚴(yán)重者要及時停用甘草制劑。

9 結(jié)語

消化系統(tǒng)疾病的治療多采取聯(lián)合用藥措施，為此，必須了解各種藥物的藥理、各種影響藥效的因素、藥物間的相互影響、適應(yīng)證、用藥時間、不良反應(yīng)和禁忌證，并隨聯(lián)合用藥情況、病情變化和患者個體情況而取舍。消化系統(tǒng)藥物的不合理聯(lián)用不但使藥物療效降低，還會加重藥物的不良反應(yīng)。避免不合理的聯(lián)用和調(diào)整給藥間隔時間，可以減少消化系統(tǒng)藥物的不合理使用。另外，臨床藥師應(yīng)定期對不合理醫(yī)囑進(jìn)行匯總分析，這不僅能有效提高臨床藥師的業(yè)務(wù)水平，而且可以提高臨床醫(yī)生對藥物的認(rèn)識，共同努力提高合理用藥水平。

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