全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)辦公室

（全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)辦公室，北京 100027）

◆合理用藥監(jiān)測(cè)◆

合理用藥，確保兒童用藥安全

全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)辦公室

（全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)辦公室，北京 100027）

本文闡述了兒童專用藥品匱乏的現(xiàn)狀，多方面探討了原因所在，并提出應(yīng)增加兒童專用藥品的品種、規(guī)格和劑型；提高臨床醫(yī)務(wù)人員正確選用藥品、合理用藥的專業(yè)水平；組織學(xué)科專家編寫(xiě)、制定兒科用藥規(guī)范、指南。

兒科；合理用藥

據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)的最新統(tǒng)計(jì)：每年約有190萬(wàn)5歲以下兒童死于腹瀉和相關(guān)并發(fā)癥；每天，約有1 200名兒童感染艾滋病毒，其中僅有15%的人能獲得治療；每30秒，就有1名兒童死于瘧疾。每年僅肺炎就導(dǎo)致大約200萬(wàn)5歲以下兒童死亡，而艾滋病毒導(dǎo)致的15歲以下兒童死亡人數(shù)達(dá)33萬(wàn)[1]。世界衛(wèi)生組織助理總干事Howard Zucker博士說(shuō)，“這些疾病可以得到治療，但許多兒童沒(méi)有希望，因?yàn)楝F(xiàn)存藥物或不適合他們的年齡，或因價(jià)格昂貴（高達(dá)成人藥物價(jià)格的3倍）承擔(dān)不起而不能治療”。

“無(wú)法想象，2007年全球約有1 000萬(wàn)不足5歲的兒童死于缺醫(yī)少藥，發(fā)生這樣的悲劇完全是因?yàn)闆](méi)有適合他們的藥物以及昂貴的藥價(jià)！”世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍曾在接受媒體采訪時(shí)說(shuō)，“人類在公平享用世界衛(wèi)生領(lǐng)域科技進(jìn)步的同時(shí)，首先應(yīng)該讓兒童獲得優(yōu)先權(quán)，世界衛(wèi)生組織今后將會(huì)更加關(guān)注兒童藥物的研究進(jìn)展”。

二十世紀(jì)末世界人口達(dá)到60億，其中15歲以下兒童為30億。在發(fā)展中國(guó)家，15歲以下兒童占其總?cè)丝诘?0%，藥品消費(fèi)將占世界藥品市場(chǎng)的36%，而發(fā)達(dá)國(guó)家藥品市場(chǎng)中，只有20%的藥品用于18歲以下少年兒童[1]。

1 兒童專用藥品和兒童用藥存在的問(wèn)題

1.1 品種少、規(guī)格少、劑型少

兒童藥品品種少、規(guī)格少、劑型少以及藥效不明確是全球范圍內(nèi)普遍存在的現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)0～14歲的兒童有 3.2億，占總?cè)丝诘?22.4%；兒童的患病率為12.33%，占總患病人口的19.35%[2]。隨著我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，兒童的患病率有所下降，但與這一特殊生理特點(diǎn)的群體相比，兒童專用藥品的品種、規(guī)格和劑型等都不能充分滿足不同發(fā)育階段兒童的臨床需求。用于兒童的藥物大多需要以糖漿、溶液或滴丸等為劑型，既需要專門增加針對(duì)兒童的臨床藥物試驗(yàn)數(shù)據(jù)，又對(duì)藥物的穩(wěn)定性提出了考驗(yàn)，必然增加藥品的成本，因此很多的生產(chǎn)企業(yè)不愿投入其中，兒童專用藥品不能得到有效的開(kāi)發(fā)。

1.2 兒童用藥規(guī)范文件匱乏，難保用藥安全合理

兒童按照發(fā)育階段可分為7期：胎兒、新生兒、嬰兒、幼兒、學(xué)齡前兒童、學(xué)齡兒童及青春期兒童[3]。每個(gè)時(shí)期的生理、解剖特點(diǎn)與成年人不同，各器官發(fā)育、酶系統(tǒng)建立和激素水平等都在快速變化，這些因素直接影響藥物的吸收、分布、代謝、排泄、有效性和潛在毒性。一旦藥品選擇和劑量計(jì)算不適當(dāng)，就可能對(duì)兒童機(jī)體造成嚴(yán)重的、不可逆的損傷。因此兒童給藥時(shí)，不能按照成人的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量。但是，目前我國(guó)藥品說(shuō)明書(shū)中并沒(méi)有詳盡的兒童用藥相關(guān)資料。

藥品說(shuō)明書(shū)和有關(guān)資料中沒(méi)有或缺乏兒童用藥依據(jù)與數(shù)據(jù)，不僅導(dǎo)致兒童用藥不良反應(yīng)事件的增加，同時(shí)也限制了一些對(duì)兒童可能很有價(jià)值的藥物在治療中的應(yīng)用。

1.3 多方面因素影響兒童用藥劑量的標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算

開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)，利用兒童藥動(dòng)學(xué)研究得到的參數(shù)來(lái)設(shè)計(jì)臨床給藥方案，計(jì)算用藥劑量，并根據(jù)血藥濃度測(cè)定結(jié)果進(jìn)行設(shè)計(jì)和調(diào)整給藥方案，使患兒體內(nèi)藥物濃度盡量達(dá)到有效治療范圍而又不引起毒性反應(yīng)，這是最有效的科學(xué)用藥方式，但目前在我國(guó)普通醫(yī)院開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)還受到一定的條件限制。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外普遍根據(jù)兒童體重計(jì)算用藥劑量，但是許多兒童的身高和體重又有差異，例如肥胖兒童的體重超出了與生理階段相符的判定標(biāo)準(zhǔn)，如單純按照體重或體表面積計(jì)算，將會(huì)導(dǎo)致藥物不足或過(guò)量。

同時(shí)，由于藥物安全性不過(guò)關(guān)以及國(guó)際倫理準(zhǔn)則制約，兒童藥物的臨床試驗(yàn)難以進(jìn)行，打擊了藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)兒童新藥研發(fā)的積極性。正因缺少以兒童為研究群體的數(shù)據(jù)，兒童用藥規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)制定艱難。

2 對(duì)兒童專用藥品和兒童用藥方面的幾點(diǎn)建議

2.1 增加兒童專用藥品的品種、規(guī)格和劑型

臨床醫(yī)務(wù)人員和廣大患兒家長(zhǎng)都殷切希望能根據(jù)兒童年齡不同階段生理特點(diǎn)和自主能力不同，研發(fā)、生產(chǎn)出適合兒童服用的藥品，特別是口服藥。新生兒、嬰幼兒吞咽能力較差，吞服片劑有一定困難。另外，大多數(shù)患兒依從性差，用藥時(shí)稍有不慎還可誤入氣管。因此新生兒和嬰兒最好給予滴劑，幼兒可給予糖漿劑、合劑、混懸劑等液體制劑，學(xué)齡兒童可給予片劑、膠囊（應(yīng)比成人用的稍小一點(diǎn)）等，并注意制劑色、香、味的調(diào)整，以減少或避免嬰幼兒服藥不合作等情況。

2.2 提高臨床醫(yī)務(wù)人員正確選用藥品、合理用藥的專業(yè)水平

“正確選用藥品、合理用藥”是臨床醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的重要內(nèi)容之一。認(rèn)真解讀藥品說(shuō)明書(shū)，并將有關(guān)內(nèi)容耐心解釋給患兒家長(zhǎng)，是保證兒童合理用藥的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。兒科醫(yī)務(wù)人員在閱讀藥品說(shuō)明書(shū)時(shí)，應(yīng)注意：①重點(diǎn)關(guān)注【兒童用藥】項(xiàng)下的內(nèi)容。②正確理解【禁忌】與【慎用】。用藥后可發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)甚至有生命危險(xiǎn)的情況均會(huì)在【禁忌】?jī)?nèi)說(shuō)明；【慎用】是提醒某些情況的患兒，使用本藥時(shí)要小心謹(jǐn)慎。使用之后，要細(xì)心地觀察有無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)，如有意外就必須立即停止使用。③仔細(xì)閱讀【用法用量】，看清藥品規(guī)格。由于兒童機(jī)體發(fā)育不夠成熟，其藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥物感應(yīng)性與成人相比均有特殊性，且兒童個(gè)體間差異大，許多藥量的計(jì)算需視藥物的性質(zhì)而定。在認(rèn)真計(jì)算兒童藥量的同時(shí)，還要根據(jù)患兒的具體情況調(diào)整到最合適的用藥劑量。

2.3 組織學(xué)科專家編寫(xiě)、制定兒科用藥規(guī)范、指南等

兒童處于迅速發(fā)育生長(zhǎng)期，其生理特點(diǎn)對(duì)藥物具有特殊的反應(yīng)。藥物在兒童體內(nèi)產(chǎn)生的不良反應(yīng)與成人有所不同，其不良后果也往往比成人嚴(yán)重。因此，兒童臨床用藥，需了解兒童的生理、病理和心理狀態(tài)，以保證正確、安全、合理用藥。

2007年12月6日，世界衛(wèi)生組織在倫敦發(fā)起一項(xiàng)名為“量身定制兒童藥物”的運(yùn)動(dòng)，提出了第一份國(guó)際化的兒童基本藥物目錄，這份目錄旨在幫助解決15歲以下兒童方便、合理、安全使用藥物的問(wèn)題，包含了206種被認(rèn)為既能治療重點(diǎn)疾病同時(shí)還能保障兒童安全的藥物，引起了全世界醫(yī)藥專家的關(guān)注。

同時(shí)，世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)聯(lián)合各國(guó)促進(jìn)兒童用藥安全，要求制藥業(yè)提供關(guān)于公共衛(wèi)生需求的重要信息，并對(duì)兒童專用藥物的質(zhì)量、安全性和有效性問(wèn)題及供應(yīng)管理問(wèn)題給有關(guān)國(guó)家提供意見(jiàn)。他們建議，應(yīng)幫助藥物進(jìn)入發(fā)展中國(guó)家，改善物流及供應(yīng)管理系統(tǒng)，讓藥物從“中央流向周邊”。同時(shí)提出，發(fā)展中國(guó)家的政府必須改進(jìn)供應(yīng)及輸送系統(tǒng)，確保產(chǎn)品供應(yīng)，發(fā)達(dá)國(guó)家必須鼓勵(lì)研究開(kāi)發(fā)并審查其監(jiān)管規(guī)定，確保把兒童用藥供應(yīng)作為重點(diǎn)工作。

英國(guó)為在指導(dǎo)兒童安全合理用藥，于2005年出版了第一部《英國(guó)國(guó)家兒童處方集》（BNFC）。該書(shū)查閱方便，實(shí)用性強(qiáng)，真正起到指導(dǎo)兒科臨床醫(yī)務(wù)人員正確合理的使用藥物，達(dá)到安全有效治療的目的。

我國(guó)政府十分重視兒童專用藥品現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，自《中國(guó)國(guó)家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）》第一版出版后，衛(wèi)生部再次委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)中國(guó)國(guó)家處方集辦公室組織開(kāi)展第一版《中國(guó)國(guó)家處方集（兒童藥卷）》的編制工作。本次編寫(xiě)工作將圍繞新生兒和兒童的生理與用藥特點(diǎn)、給藥途徑與藥物吸收、特殊給藥途徑以及給藥途徑的選擇，以及各系統(tǒng)用藥按藥品名稱、適應(yīng)證、藥理（包括藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)）、不良反應(yīng)、禁忌證、注意事項(xiàng)、藥物相互作用以及給藥說(shuō)明（包括新生兒、兒童給藥時(shí)特殊說(shuō)明）等方面加以敘述。同時(shí)在附錄中擬定收載易發(fā)于兒童時(shí)期的中毒解救及意外事故處理、小兒體重及體表面積計(jì)算方法等內(nèi)容。此書(shū)將成為貫徹落實(shí)國(guó)家藥物政策，促進(jìn)兒童用藥安全合理的專業(yè)指導(dǎo)性文件與書(shū)籍。

[1] 聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì).兒童和藥物的 10個(gè)事實(shí)[EB/OL]. [2011-03-10].http：//www.who.int/childmedicines/facts/zh/index. html.

[2] 吳潔，王曉玲.我國(guó)兒童用藥分析 [J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2006，9（5）：1001-1002.

[3] 方芳.淺談兒童合理用藥 [J].黑龍江醫(yī)藥，2010，23（4）：616-617.

Rational Use of Drugs to Ensure Safety Use of Drugs in Children

The Office of Chinese Monitoring System for Rational Use of Drugs（The Office of Chinese Monitoring System for Rational Use of Drugs，Beijing 100027，China）

The article introduced the current situation of the lack of special pharmaceuticals，for children and reasons for that were analyzed.Proposals were put forward such as to increase the varieties，specifications and dosage forms of special pharmaceuticals for children，to improve the professional level of medical workers in correct selection and rational use of drugs，and to organize the specialists to work out the standards or guidelines for the use of pediatric drugs.

Pediatrics；Rational Drug Use

2011-04-01）