賀鳳榮

1 臨床資料

患者39歲，孕3產(chǎn)1人流2，因停經(jīng)2月，陰道流血1 d，于2011年3月9日來門診就診。彩超提示“宮內(nèi)早孕，胚胎發(fā)育不良”。體格檢查:一般情況好，心肺無異常，腹平軟，肝脾未觸及。婦科檢查宮頸無舉痛，子宮前位增大如孕45 d大小，雙附件未及異常，無壓痛。血常規(guī) Hb 11 g，血βHCG11000 miu/ml，EKG正常，給予米索前列醇片0.4 mg置于陰道后穹窿，2 h后在丙泊酚麻醉下行無痛人流術(shù)，術(shù)中宮腔9～7 cm，清出蛻膜樣組織約10 g，未見典型絨毛，患者自述術(shù)前有陰道排出物，如肉塊樣入廁，拒絕刮出組織送病檢。術(shù)后抗炎，輸液，觀察2 h無腹痛陰道流血量不多，離院回家，囑其一周復(fù)查B超，如腹痛及陰道流血量多于平時月經(jīng)量及時就診。術(shù)后第6天，患者突感下腹部疼痛，惡心嘔吐，昏厥1次來院。門診體格檢查:休克貌，血壓80/50 mm Hg，心率100次/min，律齊，雙肺呼吸音清晰，全下腹壓痛反跳痛，肌緊張，叩診移動性濁音陽性。婦科檢查:宮頸搖舉痛，陰道后穹窿飽滿觸痛，子宮附件觸及不清，均拒按。彩超示:陶氏腔積液5*6cm，右附件包塊。臨床診斷“異位妊娠破裂”，急查血常規(guī)Hb9g，血型，血βHCG，送入手術(shù)室。在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔出血約800 ml，子宮略大于正常，右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂活動性出血點，即行右輸卵管切除術(shù)，清理腹腔?；颊呱w征平穩(wěn)。術(shù)后抗炎治療，病理檢查結(jié)果:右輸卵管壺腹部妊娠破裂。術(shù)后一周傷口愈合良好出院。

2討論

該病例首次來院時因B超檢查示:宮內(nèi)早孕，胚胎發(fā)育不良?；颊邿o腹痛僅有少許陰道流血1 d。婦科檢查子宮增大，雙附件區(qū)未見明顯異常，無壓痛。故按普通“早孕”行無痛人流術(shù)，術(shù)后觀察2 h無異常離院。術(shù)后第6天患者突感下腹痛，惡心嘔吐，昏厥。異位妊娠破裂內(nèi)出血癥狀。

該病例誤診原因如下:①異位妊娠在破裂或流產(chǎn)前無典型癥狀及體征，該病例僅有少許陰道流血;②過分依賴超聲檢查，該病例首次來院時彩超示:宮內(nèi)早孕，胚胎發(fā)育不良;③僅聽?wèi){患者自述術(shù)前陰道排出肉塊樣物入廁，人流術(shù)中吸出物未見典型絨毛，誤認(rèn)為絨毛組織已排出，在患者拒絕病檢的情況下未送病檢;④僅囑患者1周復(fù)查B超，而忽視了應(yīng)在48 h復(fù)查血βHCG。

異位妊娠破裂是婦產(chǎn)科常見急癥之一，它嚴(yán)重地威脅孕婦的生命安全，所以，在未流產(chǎn)或未破裂前得到確診就能及時合理治療。

目前臨床上輔助診斷異位妊娠的方法有超聲波，血βHCG檢測及復(fù)查，腹腔鏡等。但需要結(jié)合臨床癥狀，體征綜合分析，判斷，才能得出正確的診斷。

通過該病例的分析總結(jié)，我們應(yīng)該注意以下幾點:1、未流產(chǎn)及未破裂前的異位妊娠無典型癥狀及體征，確診很困難，如B超報告:“宮內(nèi)囊性回聲未見卵黃囊及胚芽或附件區(qū)類似囊性回聲”應(yīng)當(dāng)注意，復(fù)查B超并結(jié)合血βHCG檢測結(jié)果分析。2、無論是人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)清宮術(shù)，吸出物如未見到典型絨毛均應(yīng)將其送病理檢查，以便于早診斷早治療。3、如病理檢查結(jié)果未見到絨毛者也應(yīng)嚴(yán)密觀察，定期復(fù)查血βHCG定量。如人流或清宮后血βHCG持續(xù)不降或上升應(yīng)立即住院觀察，處理。