王向東，楊偉權 ，郭 丹，史想新

(1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院藥材科，廣東 廣州 510515; 2.中山大學附屬第一醫(yī)院藥材科，廣東 廣州 510080)

2010年，衛(wèi)生部印發(fā)了《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》，對靜脈用藥調配中心(PIVAS)以及靜脈用藥集中調配的概念有了明確規(guī)定:靜脈用藥調配中心(室)所稱的靜脈用藥集中調配，是指醫(yī)療機構藥學部門根據醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經藥師進行適宜性審核，由藥學專業(yè)技術人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進行加藥混合調配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程。靜脈用藥集中調配是藥品調劑的一部分，包括腸外營養(yǎng)液、危害藥品和其他靜脈用藥[1]。這對我國醫(yī)院PIVAS的發(fā)展建設有了統(tǒng)一規(guī)范和指導性意義。筆者結合本院實際，談談相關問題。

1 建立的意義與作用

1.1 減少用藥錯誤，保障合理用藥

有資料[2]表明，醫(yī)院病房給藥錯誤的發(fā)生率為17%～23%，其中發(fā)生在護士準備藥物及配制過程中的錯誤占21%。液體治療是目前臨床上常用的治療手段之一，國內醫(yī)院輸液的比例一般在80%左右，而其中90%的液體需要加入藥物，臨床輸液加藥常見為1～2種，但也有時達到6～7種。由于臨床醫(yī)生和護士缺乏專業(yè)而又廣泛的藥學知識，對不合理用藥情況難以控制，因此往往出現配伍禁忌、用藥禁忌、用藥劑量或大或小、選擇用藥與診斷癥狀不相符合等問題。另外，由于護士在配藥時單獨操作，致使難以發(fā)現和避免的差錯發(fā)生。建立PIVAS后，在合理用藥方面可得到保障。藥師首先要對輸液處方開具的藥物進行適宜性審核，審查是否存在配伍禁忌、給藥劑量與用法是否合理，等等，從而保證了用藥的合理、有效。另外，傳統(tǒng)輸液配制中，輸液配制、加藥登記時由護士手工書寫的標簽完成，而且常常由1個人操作核對。為避免差錯，PIVAS執(zhí)行多重核對的工作程序，整個配制過程中，要求執(zhí)行藥師審方、擺藥、貼簽、調配、復核等多次核對，提供統(tǒng)一的打印標簽，并要求每一環(huán)節(jié)核對人員簽名或蓋章，以杜絕配制錯誤，避免發(fā)生差錯，保障用藥安全[3]。

1.2 發(fā)揮了藥師作用，促進醫(yī)院藥學專業(yè)的發(fā)展

PIVAS建立了臨床藥師與臨床醫(yī)師探討合理用藥的良好平臺，使藥師和臨床緊密聯(lián)系，發(fā)揮了藥師的作用，有利于藥學專業(yè)水平的提高，特別是在審核處方這個環(huán)節(jié)上表現得尤為突出。例如醫(yī)囑處方“克林霉素0.9 g加入生理鹽水100 mL內靜脈滴注”，說明書有規(guī)定，靜脈滴注需將本品0.6 g用100～200 mL生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋成質量濃度低于6 g/L的藥液，靜脈滴注30 min，而該處方輸液濃度已達到0.9%，因此需要與醫(yī)生聯(lián)系修改。又如“10%葡萄糖100 mL+頭孢尼西1 g，2次/d，靜脈滴注”，頭孢尼西說明書闡述，該藥具有較長的半衰期，給予1 g頭孢尼西對敏感菌能維持24 h治療濃度，通常成人劑量為1 g，1次/d即可。再如泮托拉唑40 mg加入10%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，泮托拉唑偏堿性，而10%葡萄糖注射液偏酸性，兩者混合可使泮托拉唑分解變色。藥師向臨床醫(yī)師提出建議后，改用生理鹽水的溶劑。以上用藥錯誤的出現，說明臨床醫(yī)師對藥物知識方面掌握的深度與廣度相對專業(yè)藥師來說有一定差距。審方藥師通過對藥理學、藥物學、藥品說明書等知識的掌握，并在實際工作中不斷積累經驗，在審核用藥的合理性、配伍禁忌等方面顯示出專業(yè)優(yōu)勢。審核處方，可以充分發(fā)揮藥師在指導臨床合理用藥方面的作用，這對促進醫(yī)院藥學專業(yè)發(fā)展是一個很好的契機和平臺。

1.3 最大程度地減少輸液污染

輸液中加入1種或2種藥物時，污染率分別為12.7%和16.7%，而加入3種藥物時污染率急劇上升到44.3%[4]。以往的輸液配制是在各個科室的治療室內進行，雖然對配藥間也進行了一定的消毒處理并有規(guī)范的操作制度，但是配藥環(huán)境暴露、開放，很少置備空氣凈化裝置，環(huán)境設備不能達到最高要求。另外，人員的走動與調配的隨機性也對輸液污染有一定的影響。PIVAS的配制加藥環(huán)境是在潔凈度達1萬級的配制間內，工作區(qū)域是潔凈層流工作臺，工作臺是最重要的凈化設備，高效過濾器吹出來的空氣可驅除99.99%直徑在0.3 μm以下的微粒，并保證空氣的流向及流速，其潔凈度達到100級，從而在局部空間形成潔凈空氣環(huán)境。工作人員出入更衣、著裝、消毒、操作，都有嚴格的規(guī)章制度，在這種環(huán)境和條件下配制輸液，可以最大程度地減少輸液被污染。

1.4 最大程度地加強職業(yè)防護，預防了環(huán)境污染

靜脈輸液的調配也包括了細胞毒性藥物的配制。在病區(qū)的配制環(huán)境中，保護措施往往不夠完善，極易造成操作人員直接接觸藥物，長期如此就會對人體產生不同程度的損害;而且，由于沒有凈化設備，還會對周邊環(huán)境造成一定程度的污染。在PIVAS配制此類藥物時，由于采用了生物安全柜(垂直層流操作臺，工作區(qū)域潔凈度為100級)，操作人員需穿戴專門的隔離衣、手套、護目鏡及口罩，并且在通過培訓和執(zhí)行嚴格的操作規(guī)程下，最大程度上加強了對操作人員的防護。另外，對高危藥物的儲存、配制、運輸、廢棄物等諸多環(huán)節(jié)也制定了專項工作制度，由專人負責管理。生物安全柜的進風與排風均需通過高效過濾器的凈化，過濾器的更換和處理也有嚴格的規(guī)定，這樣就極大地降低了對周圍環(huán)境的影響。如在生物安全柜內配制氟尿嘧啶時進行動態(tài)抽查，已檢測不到有殘留的氟尿嘧啶[5]。證明生物安全柜可以有效、迅速地清除藥物在工作臺面上區(qū)域的停留，從而確保工作人員的操作安全。

1.5 節(jié)約了人力資源，保障并提高了護理工作時間與效率

各大醫(yī)院常見的問題之一就是護理人力資源不足，而且護理工作本身任務就已繁多，同時還承擔著領藥、配制的任務，臨床護士往往花費大量的時間和精力用在配制、輸液上。衛(wèi)生部發(fā)布的《關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》，提出了夯實基礎護理、提高護理質量的多項舉措，要求醫(yī)院把時間還給護士，把護士還給患者。實行靜脈用藥集中配制后，臨床護士就可以從領藥、配藥的雜務中解放出來，保障了臨床護士的工作效率和時間。如上海市第六人民醫(yī)院，集中配制前全院每天用于輸液配制的護士19人，集中配制后配備調配護士12人即可，節(jié)約人力近37%[6]。西安交大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，在建立PIVAS前，每天每個科室至少需要1～2名護士用于靜脈藥物調配，全院30個科室需30～60人，集中調配后固定在中心工作的護士23名，節(jié)省人員23% ～62%[7]。而我院的建設管理模式是，由藥學人員經過短期的配制培訓后，完全承擔PIVAS的調配工作，真正意義上做到了“把時間還給護士，把護士還給患者”。

1.6 藥品集中管理、合理拼用，減少了浪費，降低了醫(yī)療成本

以往各個護理站從藥房領取輸液和其他藥品，對藥品的管理、效期檢查、保存條件及使用都不是很規(guī)范，藥品積壓、破損、過期及流失等現象也較普遍，造成了不必要的浪費。PIVAS減輕了護士在這方面工作的壓力，可使各病區(qū)各類藥物的存量大大減少，管理更加方便，從而可以有效地防止藥品的流失、過期及其他不必要的浪費現象。在調配中，藥物處方劑量小于單包裝劑量時，可以允許將所剩部分用于其他處方。例如氯化鉀注射液、胰島素、抗生素、腸外營養(yǎng)液等藥物，配制中1張?zhí)幏酵荒苡猛?，特別是兒科的小劑量處方更是如此。PIVAS通過合理的拼用，將多余的藥品還給患者，減少患者的費用，降低了住院成本[8]。如廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院，2003年建立PIVAS，到2004年僅1年多的時間，住院部藥物配制中心注射用胰島素合拼藥就節(jié)省了180瓶[9]。另外，對相同的藥物采取集中配制，注射器抽取藥物在規(guī)定的范圍內可反復使用，在注射器的節(jié)省方面，各醫(yī)院也都收到了良好效益。

2 存在的問題

2.1 藥師隊伍建設

審核處方，要求藥師用自己的業(yè)務知識和技能來保證輸液處方用藥的合理與安全，特別是與門診處方相比，靜脈用藥處方具有更大的潛在風險。審核處方一定要做到準確、合理，不能造成遺漏，這就對藥師的專業(yè)知識與技能提出了更嚴格的要求。藥師隊伍的學習、培訓、考核，將是保障PIVAS生產質量的重要環(huán)節(jié)。盡快培養(yǎng)出一批既有責任心，又可獨立勝任處方審核、差錯處理、保證質量安全的藥師隊伍，是每個醫(yī)院PIVAS都必須重視的問題。

2.2 人員管理

PIVAS在國內大部分醫(yī)院由藥劑科和護理部共同參與管理，人員是由藥學人員和護理人員組成，隸屬兩個部門管理。由于藥劑科、護理部的工作內容、專業(yè)不同，看問題的角度不一樣，工作中難免產生較大的分歧，不利于統(tǒng)一協(xié)調安排。在我院，PIVAS由藥劑科負責，工作更具專業(yè)性，人員的管理、調整易于安排和協(xié)調。但實際工作中，若由藥劑人員承擔輸液配制，則需補充技術操作這一環(huán)節(jié)的空白。配制工作人員在上崗之前，必須經過護理部門的相關技術培訓，合格后方可上崗。因此，在這個環(huán)節(jié)上，藥師還需要向護理人員虛心學習，多多積累經驗，把自己培養(yǎng)成為能夠傳、幫、帶的技術骨干。

2.3 保持與臨床護士在藥品信息方面的溝通

建立PIVAS后，由于輸液集中配制，藥物的請領、沖配都由中心接管，減少了護士接觸新藥的機會，護士對輸液藥物的性質、作用、不良反應、配伍禁忌、中毒癥狀以及中毒的解救方法等藥理知識會相應地減少，對配制藥品后的液體使用不能進行準確的觀察與正確的判斷，這對于及時糾正PIVAS的差錯，及時發(fā)現輸液液體的變化而采取相應的措施，避免醫(yī)療事故，保障患者用藥安全都會產生不利影響。因此，建議有關部門如藥庫藥房、臨床藥理室、PIVAS等都應采取有效措施，及時將新藥的使用說明書及時下發(fā)到各病區(qū)，將各類藥品信息及時傳達給臨床護士，或定期對護士進行藥物知識培訓，一方面提高護士的業(yè)務水平，另一方面也加強相互合作、溝通，減少隱患。

2.4 退費問題

各醫(yī)院的PIVAS都會遇到這個問題。由于種種原因，醫(yī)生更改醫(yī)囑的情況較多，有時藥物已經沖配好，醫(yī)生又更改了醫(yī)囑或停用。PIVAS每天開始的工作時間早于醫(yī)生的查房時間，醫(yī)生往往還未查好房，藥物已經沖配好，若要停用當天上午的藥物，勢必造成藥品浪費，但醫(yī)生醫(yī)囑的改變也是根據患者病情變化而改變的。藥師如何與臨床醫(yī)生加強協(xié)作與交流，找到合理解決的途徑，盡量減少或避免此類問題的發(fā)生，這是各醫(yī)院都需要妥善解決的問題。

2.5 關心員工身心健康

由于工作性質與環(huán)境，決定了PIVAS各工作崗位所具有的風險與壓力。層流工作臺和生物安全柜的操作，以及處方的審核與擺藥等，其工作性質決定了不能出現半點差錯。或者由于輸液量大、沖配時間長，對配制人員的體力與耐力也都有一定的要求，特別是細胞毒性藥物的調配，對相關藥師的心理都會產生一定的壓力。對個人來說，熟悉環(huán)境，適應工作節(jié)奏，調整好自己的狀態(tài)是非常重要的。另外，也需要建立嚴謹、合理的管理模式，制訂完善的工作措施，如定期召開員工民主會議，聽取意見，及時解決矛盾，公開、公正地安排人員排班，崗位輪換，對懷孕及哺乳期的員工給予照顧，進行定期的身體檢查，等等。

2.6 其他

抗菌藥物輸液的配制與應用應遵循現用現配的原則，放置時間太久會降低藥物效價?？咕幬镙斠涸陬A防應用時的時間是術前的0.5 h，PIVAS應把握時間的恰當性。當出現差錯時，PIVAS與臨床之間的責任該如何界定、如何處理，責任、事故界定與處理的依據等，都需要制訂相關的規(guī)章制度，以避免產生矛盾。另外，管理、應用軟件開發(fā)與升級、人員調整、工資待遇、設備維護、與臨床科室的聯(lián)系和溝通等若干問題，都有待改進和完善。

3 討論

PIVAS的建立，提高了護理工作的效率，節(jié)省了資源，促進了藥學專業(yè)的發(fā)展，促進了臨床藥學與臨床工作的鏈接，特別對于保障輸液用藥合理、安全具有非常顯著的作用。如西安交大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院成立PIVAS后1年多，在日配制輸液量3 000～3 500袋的情況下，其合格率100%，無一例差錯或投訴發(fā)生[7]。對于具備一定條件和規(guī)模的醫(yī)院，確實是醫(yī)院發(fā)展建設的方向。但也應當指出，PIVAS的建立與發(fā)展，應依據醫(yī)院的規(guī)模與發(fā)展實力，量力而行，運行成本與預計收入，醫(yī)院的床位數、住院率、輸液量，以及場地面積、改建費用等，都是必須考慮的重要指標。?？漆t(yī)院應當依據自己的醫(yī)療特色決定，考慮問題要全面、長遠，既要保障用藥合理、安全，又要做到有效、經濟，不要只求規(guī)模，不求質量，避免造成人員、設備的空置及資金的浪費。到目前為止，據國內不完全統(tǒng)計，有200多家PIVAS建立，普及率不到0.1%，在已建立的醫(yī)院當中，其中“醫(yī)院－百特公司”的合作模式為主體，約占50%[10]。即由百特公司給予前期投入，包括設備配置、場地改建，醫(yī)院驗收后負責運行成本，包括人員開支、設備維修及藥品、器材、水電等成本消耗，合作條件就是長期或一定時期內全部使用百特的輸液產品。這種發(fā)展模式節(jié)省了醫(yī)院的資金，減輕了壓力，但百特的輸液產品價格是國內同類產品的2倍左右，相關收費也隨之上漲，加重了患者的經濟負擔，不符合經濟用藥原則。如何在新形勢下探索出一條既利于醫(yī)院發(fā)展，又有益于百姓的可行之路，這是需要深入思考的問題。

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