(中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院藥品科，江蘇 南京 210002)

臨床藥師在開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)中，要參與臨床藥物治療、進(jìn)行不合理用藥干預(yù)、指導(dǎo)患者用藥等，都離不開(kāi)與醫(yī)師的合作。臨床藥師如何與醫(yī)師溝通，怎樣讓醫(yī)師接納并信任，甚至有用藥難題就求助，對(duì)臨床藥師是一種考驗(yàn)。只有努力在工作中實(shí)踐，才能提高臨床藥師參與合理用藥的水平。

1 提高醫(yī)師對(duì)臨床藥學(xué)的認(rèn)知度

2002年國(guó)家規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部門要“開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作”。此前，藥師的主要工作是藥品調(diào)劑，因此醫(yī)師普遍認(rèn)為藥師的主要工作應(yīng)該是藥品供應(yīng)。臨床藥師初期參與臨床查房時(shí)，多數(shù)醫(yī)師感到很詫異，并持有戒心，認(rèn)為藥師是來(lái)監(jiān)督其用藥行為的，導(dǎo)致臨床藥師與醫(yī)師交流發(fā)生障礙。有人將醫(yī)師對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)認(rèn)識(shí)度做過(guò)調(diào)查[1]，發(fā)現(xiàn)醫(yī)師對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知度比較差，61.7%的醫(yī)師認(rèn)為藥師的工作內(nèi)容應(yīng)該是調(diào)劑，或者應(yīng)該“為醫(yī)師提供最新的藥物信息”(占78.4%)，認(rèn)為需要深入臨床參與查房者僅占21.3%。這種認(rèn)知狀態(tài)，可能使從事臨床藥學(xué)服務(wù)的藥師受到醫(yī)師排斥，開(kāi)展工作可能會(huì)遇到一些困難。因此，藥師下臨床首先應(yīng)重視與醫(yī)師的交流和溝通，通過(guò)多渠道，如交流、講課、文字等介紹和宣傳臨床藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容及工作程序;說(shuō)明臨床藥師參加查房是向醫(yī)師學(xué)習(xí)用藥經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)師提供藥學(xué)方面的幫助，指導(dǎo)患者正確用藥;表明藥師的理念是當(dāng)醫(yī)師的助手，做患者的朋友，并且在查房過(guò)程中用實(shí)際行動(dòng)取得醫(yī)師的信任。我院經(jīng)過(guò)多年努力，在開(kāi)展此項(xiàng)工作的科室已建立了良好的藥－醫(yī)平臺(tái)，醫(yī)師對(duì)臨床藥師參與查房已從排斥轉(zhuǎn)變?yōu)榻蛹{、信任，甚至主動(dòng)討教。

2 發(fā)揮臨床藥師長(zhǎng)處，獲得醫(yī)師信任

為與醫(yī)師建立良好的關(guān)系，首先應(yīng)將提供藥物最新信息由間接的遠(yuǎn)距離服務(wù)改變?yōu)橹苯拥拿鎸?duì)面服務(wù)，將藥品供應(yīng)由被動(dòng)轉(zhuǎn)變成主動(dòng)解決用藥難題，由此贏得醫(yī)師的好感。如在內(nèi)分泌科有一位甲狀腺功能亢進(jìn)引起嚴(yán)重突眼癥的患者，經(jīng)過(guò)一般治療未得到改善，在醫(yī)學(xué)查房中醫(yī)師提到國(guó)外有用靜脈滴注利妥昔單抗(美羅華)治療該病，且有一定療效，但國(guó)內(nèi)沒(méi)有此藥。此時(shí)臨床藥師立即告知醫(yī)師，此藥國(guó)內(nèi)已上市，但目前主要用于非霍奇金淋巴瘤。醫(yī)師得知消息后非常高興，并請(qǐng)求購(gòu)買使用?；颊咴谧≡浩陂g試用了2次，自我感覺(jué)眼部腫脹感得到緩解。又如在查房中，醫(yī)師反映醫(yī)院現(xiàn)有治療痛風(fēng)的藥物療效不顯著，希望能有更好的藥物替代。為此臨床藥學(xué)室經(jīng)過(guò)討論，主動(dòng)向醫(yī)院申請(qǐng)購(gòu)買藥物提供臨床使用。臨床藥師不但提供藥物最新信息，還及時(shí)解決藥品供應(yīng)問(wèn)題，臨床藥師開(kāi)始受到醫(yī)師的歡迎。除查房時(shí)詢問(wèn)藥師藥物信息和藥品供應(yīng)情況外，也會(huì)打電話直接找該科室的臨床藥師，既方便又省事，藥師也真正成了醫(yī)師的朋友。

3 努力學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，虛心向醫(yī)師請(qǐng)教

藥師下臨床最大的問(wèn)題是不懂疾病。醫(yī)師則往往考慮的什么疾病用什么藥，而即使是同一疾病，因患者生理、病理等狀況不同，用藥有區(qū)別;對(duì)于不同患者的用藥劑量、療程、不良反應(yīng)預(yù)判等，醫(yī)師都有豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)。例如，胸外科心臟瓣膜置換術(shù)抗凝患者，華法林的用藥劑量不是根據(jù)體重或體表面積計(jì)算，而是按照每個(gè)患者動(dòng)態(tài)凝血酶原時(shí)間制訂;療程是根據(jù)置換的生物膜(3個(gè)月)或機(jī)械膜(終生)而決定，并且置換生物膜同時(shí)患有左房擴(kuò)大或伴慢性房顫者應(yīng)終生抗凝，置換機(jī)械膜同時(shí)患有危險(xiǎn)因素的患者還需同時(shí)服用小劑量阿司匹林。又如，冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，術(shù)前3 d開(kāi)始服用氯吡格雷只需75 mg/d，術(shù)前兩天開(kāi)始服用則應(yīng)150 mg/d，當(dāng)天手術(shù)需要頓服300 mg;雖然沒(méi)有胃潰瘍、胃出血，無(wú)高血壓，但需要應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防因手術(shù)引起的應(yīng)激性胃黏膜損傷和β－受體阻滯，以控制心率來(lái)保護(hù)心臟。服用他汀類藥物應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇降至正常值以下(＜2.6或1.82 mmol/L)，防止血管再狹窄改善術(shù)后無(wú)心血管事件生存率[2]。因此，臨床藥師在查房前必須預(yù)習(xí)患者病歷，了解疾病的診斷和相關(guān)檢查、檢驗(yàn)等，不懂之處隨時(shí)請(qǐng)教臨床醫(yī)師，與醫(yī)師交談時(shí)不再是外行，溝通也就更容易。

4 尋找切入點(diǎn)，參與用藥治療

通過(guò)專科醫(yī)學(xué)查房，臨床藥師深切體驗(yàn)到醫(yī)師們對(duì)用藥知識(shí)的靈活運(yùn)用，藥師從教科書(shū)或其他書(shū)本中學(xué)到的藥學(xué)知識(shí)往往不如醫(yī)師運(yùn)用自如。查房時(shí)還發(fā)現(xiàn)臨床經(jīng)常會(huì)遇到跨專業(yè)用藥，由于臨床的?？菩?、專病性分工，醫(yī)師常不熟悉其他?？频乃幤?，藥師的藥學(xué)知識(shí)面廣、藥物信息量大，適時(shí)提出用藥建議可取得良好效果。例如，有一位痛風(fēng)致關(guān)節(jié)疼痛患者服用雙氯芬酸膠囊治療無(wú)效，患者疼痛難忍，醫(yī)師正在考慮是否使用麻醉性止痛藥物，此時(shí)藥師建議可以用塞來(lái)昔布膠囊試試。此藥止痛效果較好且消化道刺激較小，醫(yī)師立即采納了建議。醫(yī)師有時(shí)遇到用藥難題會(huì)詢問(wèn)藥師，有的問(wèn)題藥師不能立即回答，此時(shí)藥師不必自卑，而應(yīng)坦誠(chéng)說(shuō)明，并去努力弄懂。因?yàn)橹R(shí)在不斷更新，而人的記憶是有限的，關(guān)鍵要做到不能不懂裝懂，對(duì)不確定的問(wèn)題不能隨便回答或不了了之;應(yīng)大膽承認(rèn)自己的不足，并及時(shí)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，給醫(yī)師明確的答復(fù)。例如，腫瘤患者在使用奧沙利鉑后由于周圍神經(jīng)毒性常引起皮膚和四肢疼痛，醫(yī)師詢問(wèn)藥師有什么辦法可以預(yù)防，臨床藥師立即上網(wǎng)查找資料，通過(guò)資料檢索，建議醫(yī)師在使用奧沙利鉑前用硫酸鎂1 g加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，臨床使用后效果很好。藥師的做法省去了醫(yī)師查找資料的時(shí)間，贏得了醫(yī)師的信任，使藥師真正成為“醫(yī)師助手”。

5 維護(hù)醫(yī)師的信譽(yù)

藥學(xué)查房時(shí)，藥師在與患者的交談中應(yīng)注意言辭，不詆毀醫(yī)師，不否定醫(yī)師的用藥方案，可以作一些雙方均可接受的解釋，即使是醫(yī)師有錯(cuò)也應(yīng)事后與醫(yī)師溝通。例如，腎病綜合征患者預(yù)防感染時(shí)，醫(yī)師選用了第4代頭孢菌素，具有一定藥學(xué)知識(shí)的患者家屬認(rèn)為用藥過(guò)于高檔，并增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，流露出對(duì)醫(yī)師的不滿。臨床藥師肯定了預(yù)防用藥選擇第4代頭孢菌素確實(shí)不妥，但每個(gè)患者的病情不同，若有腎損害使用第1代或第2代頭孢菌素就不合適，對(duì)患者病情藥師不了解不好作出評(píng)價(jià)，但可以和醫(yī)師溝通。臨床藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師多采用半合成青霉素類作為預(yù)防用藥。如果當(dāng)著患者面指出醫(yī)師的錯(cuò)誤，就會(huì)引起醫(yī)患矛盾。再如一風(fēng)濕性心臟病患者擬進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)，藥師在查房時(shí)患者及家屬非常氣憤，認(rèn)為入院都1個(gè)星期了，醫(yī)師還不給做手術(shù)，病情都耽誤了。此時(shí)藥師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)詢問(wèn)患者是否長(zhǎng)期服用阿司匹林，得到肯定回答后，告知術(shù)前應(yīng)停用阿司匹林1周，否則手術(shù)容易大出血;另外如果必要的檢查結(jié)果未出來(lái)，手術(shù)方案就不好制訂等?；颊呗?tīng)后表示了對(duì)醫(yī)師的理解。藥師不制造矛盾，并將新矛盾化解，鞏固了已架起的藥－醫(yī)橋梁。

6 干預(yù)不合理用藥應(yīng)采取請(qǐng)教方式

對(duì)于醫(yī)師違反處方原則、藥物說(shuō)明書(shū)要求以及國(guó)家法律法規(guī)等規(guī)定的，藥師應(yīng)堅(jiān)持原則、實(shí)事求是、依法辦事[3]。但是，對(duì)不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，既要達(dá)到安全用藥的目的，又不能損害醫(yī)師的自尊心;不能將醫(yī)師視為對(duì)立面，而是要視醫(yī)藥護(hù)為一個(gè)團(tuán)隊(duì)。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)師用藥有不妥之處應(yīng)該采取請(qǐng)教的方式、探討的態(tài)度與其溝通。例如，在查房中發(fā)現(xiàn)有些上消化道出血或門靜脈高壓患者正在使用第3代頭孢菌素，經(jīng)過(guò)閱讀病歷后發(fā)現(xiàn)這些患者并沒(méi)有感染跡象，國(guó)家的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)規(guī)定，將第3代頭孢菌素類列為特殊科室或特殊疾病預(yù)防使用的抗菌藥物。臨床藥師沒(méi)有直接指責(zé)醫(yī)師用藥不合理，而是以請(qǐng)教的態(tài)度與醫(yī)師交流，探討上消化道出血或門靜脈高壓與感染的相關(guān)性，回答是患者有嘔吐現(xiàn)象，需防止吸入性肺炎而預(yù)防性使用抗菌藥物;藥師又進(jìn)一步請(qǐng)教第1代、2代頭孢菌素類是否效果不好等。事后醫(yī)師修改了醫(yī)囑。因此，有時(shí)藥師以點(diǎn)到為止的做法，既表達(dá)了自己的用藥見(jiàn)解，又能使醫(yī)師能夠接受而不至于尷尬。

7 結(jié)語(yǔ)

臨床藥師在臨床參與藥物治療時(shí)，藥師只是團(tuán)隊(duì)中的一員[4]，醫(yī)師應(yīng)該是主體，藥師只是起到助手作用，不是指導(dǎo)者而是合作者。藥師除了需要擁有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)之外，良好的專業(yè)溝通能力和選擇合適的溝通方法非常重要[5]。由于臨床藥師的敬業(yè)精神，采用了心理分析、尋找切入點(diǎn)、及虛心請(qǐng)教等方式，慢慢滲透的方法，與醫(yī)師建立了良好的溝通渠道。通過(guò)與臨床醫(yī)師的溝通，達(dá)到互相認(rèn)同，緊密合作，共同做好“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)工作。通過(guò)溝通、交流，了解醫(yī)師用藥的出發(fā)點(diǎn)和目的，從而更有針對(duì)性地為醫(yī)師和患者提供藥學(xué)服務(wù)。醫(yī)師可以更多地側(cè)重于病情的鑒別、診斷、手術(shù)方法等，臨床藥師則運(yùn)用藥學(xué)知識(shí)配合醫(yī)師，共同研究藥物治療方案，做好醫(yī)師的用藥參謀。只有醫(yī)師和臨床藥師的密切合作，才能夠確保臨床用藥的科學(xué)性和安全性[6]。

[1]胡 靜，楊世民.醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)中醫(yī)師行為調(diào)研[J].中國(guó)藥房，2005，16(1):69－73.

[2]倪江洪，宋小駿，謝學(xué)建，等.145例冠心病患者支架置入圍手術(shù)期合理用藥探討[J].中國(guó)藥師，2007，10(5):416－418.

[3]高 燕，肖愛(ài)玲，王芳蘭，等.藥師與醫(yī)師加強(qiáng)交流之我見(jiàn)[J].兒科藥學(xué)雜志，2006，12(5):48.

[4]范治國(guó).從臨床藥學(xué)的發(fā)展談臨床藥師與醫(yī)、護(hù)、患之間的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6(5):107－108.

[5]林 岱，景 莉，曾仁杰.溝通在臨床藥學(xué)工作中的作用[J].中國(guó)藥房，20(5):392－394.

[6]高曉萍，馮曉鈺，鄒燕娜，等.淺析藥師如何開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2009，6(10):31－33.