(中國人民解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院藥劑科，重慶 400042)

靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是在依藥物特性設(shè)計的潔凈環(huán)境，由受過專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員(也包括護理人員)，嚴(yán)格按照操作流程對靜脈藥物進行集中配置的場所[1]。目前臨床新藥越來越多，藥物之間的配伍變化越來越復(fù)雜，而醫(yī)生相對缺乏藥品配伍及輸液知識，在明確診斷后，難以完全確保用藥方案的合理性。同時，護士缺乏藥物穩(wěn)定性和相互作用方面的知識，僅能根據(jù)醫(yī)囑或憑經(jīng)驗配置，可能導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象出現(xiàn)。為了加強藥品管理，保障臨床用藥安全、有效，我院于2007年8月建立了PIVAS，并且為提高工作效率應(yīng)用處方自動監(jiān)測系統(tǒng)(PASS)審方，從而實現(xiàn)醫(yī)囑監(jiān)測和藥物信息查詢功能。現(xiàn)將發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況進行分析，以促進臨床用藥的合理性。

1 資料與方法

應(yīng)用PASS系統(tǒng)及藥學(xué)專業(yè)知識，對肝膽科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等4個科室2009年1月至12月的臨床醫(yī)囑進行審核，并統(tǒng)計不合理醫(yī)囑。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

審核的醫(yī)囑共578 534條，其中不合理的醫(yī)囑278條，包括配伍禁忌177條(63.67%)，如維生素K1+維生素C;溶劑選擇不當(dāng)51條(18.24%)，如0.9%氯化鈉注射液 +多烯磷脂酰膽堿注射液;濃度稀釋不當(dāng) 25條(8.99%)，如銀杏達莫注射液 35 mL+0.9%氯化鈉注射液100 mL;其他25條(8.99%)，如脂肪乳注射液+氯化鉀注射液。

2.2 分析

2.2.1 配伍禁忌

配伍禁忌是指兩種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時，發(fā)生體外的相互作用，出現(xiàn)使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應(yīng)，這時藥物可能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象。有些藥物配伍使其治療作用減弱，導(dǎo)致治療效果不好;有些藥物配伍使其副作用或毒性增強，引起嚴(yán)重不良反應(yīng);還有些藥物配伍使其治療作用過度增強，超出了機體所能耐受的能力，而引起不良反應(yīng)，甚至危及患者生命等。如醫(yī)生根據(jù)平常的臨床用藥習(xí)慣，沒有考慮藥物的理化特性，將維生素K1注射液與維生素C混合使用。維生素K1可被肝臟利用來合成凝血酶原Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ因子，維生素C可參與體內(nèi)氧化還原糖代謝過程，增加毛細(xì)血管致密性而降低其通透性與脆性，加速血液凝固，刺激造血功能。從藥理及病理學(xué)方面分析，兩藥合用是有利的，但維生素C含烯二醇結(jié)構(gòu)，具有強還原性，與醌類藥物維生素K1混合后可發(fā)生氧化還原反應(yīng)，使維生素K1療效降低。另如速尿與多巴胺混用。多巴胺與利尿藥合用，一方面該藥作用于多巴胺受體擴張腎血管，使腎血管血流量增加，可增強利尿作用;另一方面該藥自身還有直接利尿作用。因此兩者合用可增強利尿效果。兩藥混合后顏色有變化，并隨時間而逐漸變黑[2]。應(yīng)用時要嚴(yán)格按照說明書規(guī)定的用法，注意配伍禁忌，以減少和避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2.2 溶劑選擇不當(dāng)

溶劑使用不當(dāng)可改變藥物的穩(wěn)定性，導(dǎo)致主藥結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使藥品溶解度降低，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。如0.9%氯化鈉注射液與多烯磷脂酰膽堿注射液混合，藥品說明書中明確指出，多烯磷脂酰膽堿注射液嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液配制。該藥在電解質(zhì)中易變混濁，會引發(fā)不良反應(yīng)。

2.2.3 稀釋比例不當(dāng)

中藥注射劑稀釋比例不當(dāng)，主要是由于中藥成分復(fù)雜、制備工藝和分析技術(shù)不規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可控性差等因素導(dǎo)致。中藥臨床應(yīng)用較多，醫(yī)生一般認(rèn)為其安全性高，故應(yīng)用合理性常被忽視。常見應(yīng)用劑量過大，如銀杏達莫說明書要求10～25 mL加入0.9%氯化鈉注射液，或5% ～10%葡萄糖注射液500 mL中稀釋后緩慢滴注，而臨床科室一般將25 mL溶于100 mL或250 mL中，有的甚至用35 mL加入100 mL中，導(dǎo)致劑量過大而引起不良反應(yīng)。對于參麥的用量，靜脈滴注1次20～100 mL，用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后用。但有的用50 mL 2瓶加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，會導(dǎo)致過敏反應(yīng)或輸液反應(yīng)，嚴(yán)重者可致過敏性休克。因此，臨床應(yīng)用時不應(yīng)隨意加大劑量，否則會導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2.4 其他不合理用藥

選藥不合理，如兒童或老人用諾氟沙星等氟喹諾酮類藥物。諾氟沙星為含氟藥物，可直接損害幼齡孩童的軟骨，造成關(guān)節(jié)面的損傷和糜爛，甚至影響骨代謝和發(fā)育，一般12歲以下兒童忌用;而老年患者常有腎功能減退，因含氟藥物部分經(jīng)腎排出，需減量應(yīng)用。

3 小結(jié)

綜上所述，在PIVAS，藥師通過PASS平臺，可充分運用藥學(xué)專業(yè)知識，及時糾正不合理醫(yī)囑，并與臨床科室醫(yī)生溝通，建議醫(yī)生修改醫(yī)囑或糾正不合理的醫(yī)囑，從而避免不良反應(yīng)發(fā)生。我院自2007年建立PIVAS以來，在2年多的運行中，配置靜脈藥物共2 749 495組，督導(dǎo)修訂不合理醫(yī)囑117 701組;輸液反應(yīng)發(fā)生率逐年降低，2007年至2009年臨床報告例次分別為387例、108例、75例，充分彰顯了藥學(xué)督導(dǎo)作用，有力保障了患者合理安全的用藥。同時，為保障用藥安全，臨床藥師要努力精通業(yè)務(wù)，學(xué)習(xí)藥物及有關(guān)知識，全面掌握藥物的治療作用和不良反應(yīng)，以及藥物之間的相互作用等，更好地為患者服務(wù)。

[1]龍 項，馮 默，陳小敏，等.對靜脈藥物配置中心若干問題的思考和建議[J].中國藥房，2008，19(13):1 030.

[2]劉 晨，馬全武.我院靜脈藥物配置中心277例不合理配伍處方分析 [J].安徽醫(yī)藥，2008，12(10):971.