徐青 吉婷

急性心源性肺水腫(Severe acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是老年心血管疾病死亡的重要原因之一，也是老年患者常見的并發(fā)癥。傳統(tǒng)的治療是以藥物為主，病情嚴(yán)重時(shí)才考慮使用有創(chuàng)機(jī)械通氣，因有創(chuàng)機(jī)械通氣的副作用，此舉又常常得不到老年患者家屬的支持，使得一部分患者喪失了生存的機(jī)會(huì)。近年來，無創(chuàng)通氣(Noninvasive positive pressure ventilation，NPPV) 已逐漸應(yīng)用于 ACPE［1-3］，我科對(duì)部分高齡重度ACPE患者在NPPV治療的同時(shí)進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月至2010年12月收治的55例老年ACPE患者，平均(70.8±7.2)歲，隨機(jī)分為護(hù)理干預(yù)組(n=28)和未干預(yù)組(n=27)。患者均有不同程度心悸、胸悶、呼吸困難，呈端坐位，雙肺滿布哮鳴音和濕啰音。床旁胸片提示肺水腫。按紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí)。排除因素:①拒絕接受無創(chuàng)通氣者;②氣胸;③感染性休克;④嚴(yán)重心律失常;⑤上氣道或面部損傷;⑥無力排痰等。

1.2 治療方法 常規(guī)治療的同時(shí)應(yīng)用NPPV，常規(guī)治療包括治療原發(fā)病、應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及解痙平喘等藥物。NPPV采用壓力支持+呼氣末正壓(PSV+PEEP)通氣模式，開始連續(xù)使用，待病情好轉(zhuǎn)后改為間歇使用，直至脫機(jī)。

1.3 護(hù)理干預(yù)

1.3.1 心理護(hù)理 上機(jī)前對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理和認(rèn)知的評(píng)估，了解患者心理反應(yīng)，評(píng)估家屬對(duì)患者的支持，耐心細(xì)致地做好解釋工作，多與患者交談，適當(dāng)講解心功能不全的醫(yī)學(xué)知識(shí)，詳細(xì)說明正壓通氣的原理、重要性及優(yōu)越性，消除患者的恐懼感，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

1.3.2 規(guī)范技術(shù)操作 根據(jù)患者顏面形態(tài)大小、胖瘦、有無牙齒，盡量選擇組織相容性及密閉程度好的面罩。患者取舒適的半臥位或坐位，保持呼吸道通暢，盡量減少呼吸肌做功。連接好管道、鼻面罩及氧氣(氧流量5 L/min)，指導(dǎo)患者有節(jié)律地呼吸。然后打開呼吸機(jī)，教會(huì)患者使自己的呼吸與呼吸機(jī)同步，減少人機(jī)對(duì)抗。待患者適應(yīng)5～10 min后，固定好頭帶，根據(jù)病情、通氣效果逐步調(diào)節(jié)呼吸機(jī)壓力，PSV從8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)逐漸增加至12～16 cmH2O，PEEP從2 cmH2O逐漸增加至6～8 cmH2O。

1.3.3 監(jiān)測(cè) 密切觀察患者的癥狀、體征、心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、，定時(shí)血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)患者有無人機(jī)對(duì)抗，有無漏氣。一旦通氣效果不好或病情突變，可以立即采取進(jìn)一步的搶救措施如氣管插管。老年人因咳嗽能力較弱，NPPV后氣道相對(duì)干燥，極易導(dǎo)致痰液積聚，阻塞氣道，并發(fā)肺炎、肺不張等。需重視氣道濕化，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，必要時(shí)加強(qiáng)胸部物理療法，促進(jìn)痰液排出。

1.3.4 并發(fā)癥觀察護(hù)理 NPPV面罩長(zhǎng)期壓迫皮膚易造成面部皮膚損傷。使用時(shí)注意觀察面部皮膚顏色，詢問患者有無疼痛感。對(duì)于面頰部極度消瘦的患者，可在面罩與臉面部之間放置海綿墊或減壓貼，以減少漏氣和皮膚壓迫。胃脹氣是另一種常見并發(fā)癥，主要與面罩佩戴不當(dāng)、面罩與接口松脫、患者張口呼吸、自主呼吸與呼吸機(jī)不同步等引起?？芍笇?dǎo)患者正確的通氣方法，減少氣體進(jìn)入胃腸道。一旦發(fā)生胃脹氣可放置胃管進(jìn)行胃腸減壓或給予胃動(dòng)力藥。

1.3.5 飲食指導(dǎo) 因患者床上活動(dòng)為主，飲食上要給清淡、易消化、高蛋白、富含維生素的食物為主，控制進(jìn)食速度，避免長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)食。進(jìn)食量以患者日常量的2/3為宜，適當(dāng)添加新鮮水果。進(jìn)食時(shí)間最好安排在停用呼吸機(jī)后30 min。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］顯效:治療后患者心功能改善2級(jí)或2級(jí)以上;有效:心功能改善1級(jí);無效:心功能改善不足1級(jí)或惡化。

2 結(jié)果

兩組的一般情況和治療前動(dòng)脈血?dú)饩鶡o顯著差異，具有可比性。NPPV治療2 h后30例患者呼吸困難明顯緩解，肺部濕啰音完全消失，心率和呼吸頻率減慢，PaO2和SaO2顯著增加，PaCO2下降，72 h內(nèi)45例患者癥狀明顯改善。護(hù)理干預(yù)組顯效 15例，有效12例，僅 1例無效，需氣管插管(3.5%)，無死亡病例，總有效率94.4%。平均住院時(shí)間(7.9 2.6)天。未干預(yù)組顯效6例，有效12例，無效9例，6例患者需氣管插管行有創(chuàng)通氣(22.2%)，3例拒絕機(jī)械通氣治療，死亡2例(7.4%)，總有效率66.7%。平均住院時(shí)間(11.1 3.1)天(P＜0.01)。

3 討論

3.1 本研究中，老年重度ACPE患者在藥物治療的同時(shí)應(yīng)用NPPV，不僅能迅速改善臨床癥狀和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果，而且能有效改善心功能［2］，提高搶救的成功率。但值得注意的是，雖然NPPV安全簡(jiǎn)便，避免了氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥，但要提高老年重度ACPE患者NPPV治療的成功率，護(hù)理干預(yù)是十分必要的，有助于提高老年重度ACPE患者的生活質(zhì)量，降低病死率，縮短住院時(shí)間。

3.2 護(hù)理中的注意事項(xiàng) ①建立良好護(hù)患溝通，上機(jī)前加強(qiáng)與患者交流，做好有效溝通和心理護(hù)理，消除患者的緊張心理和恐懼情緒?？衫梅潘莎煼p輕患者的焦慮，選擇患者喜歡的音樂，在治療開始時(shí)通過耳機(jī)聆聽，將注意力集中于音樂中，可以減輕焦慮。②選擇合適的面罩和通氣模式:本研究采用PSV+PEEP通氣模式，符合患者對(duì)通氣壓力和呼吸形式的需求，依從性較好。③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和呼吸機(jī)參數(shù)，護(hù)士在使用過程中設(shè)置合適的通氣壓力，調(diào)整頭帶的松緊度，防止鼻(面)罩漏氣、氧氣管脫落等，以確保通氣成功。⑤治療結(jié)束后做好受壓皮膚的護(hù)理，防止受壓時(shí)間過久而產(chǎn)生壓瘡。

綜上所述，在NPPV聯(lián)合藥物治療高齡重度ACPE患者時(shí)，護(hù)理干預(yù)對(duì)提高搶救成功率有重要意義。

［1］ 張曉梅，徐文剛，王甌燕.無創(chuàng)通氣治療急性左心衰竭的療效.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，2(19):76-78.

［2］ 朱貴月.無創(chuàng)正壓通氣治療老年人急性重度左心衰竭的臨床研究.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24:30-31.

［3］ 單海茹.無創(chuàng)通氣治療急性左心衰竭的護(hù)理.醫(yī)學(xué)信息，2010，23(7):2147-2148.