張勝,譚圣琰,李生茂,周瀅,鄧中甲

(1.成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 610075;2.云南中醫(yī)學院,云南 昆明 650500)

明代醫(yī)家張景岳曰:“夫人參、熟地、附子、大黃,實乃藥中之四維”[1],古稱禮義廉恥為國之四維,言為立國安邦之要;而藥中四維,即治病保命要藥。人參、熟地者,治世之良相也;附子、大黃者,亂世之良將也。古人歷來又有“人參殺人無過,大黃救人無功”之說。人參其性甘溫,乃補氣扶正之代表;大黃其性苦寒,乃瀉下祛邪之代表。二者藥性相反,一是大補,一是大瀉,功效背道而馳,合用卻有扶正祛邪,相得益彰之妙,是臨床常用的一組藥對。

1 人參與大黃配伍機理探討與臨床運用概況

1.1 人參與大黃配伍機理探討

攻補兼施之法是臨床常用之法之一,張景燾《馤塘醫(yī)話》就攻補兼施有精辟的論述:“專用攻瀉消導,而無補藥以制之,固有弊也。近人喜補惡瀉,亦有遇病專用補劑,而不知治其病者,究其邪氣不除,則正氣不復,濁氣不降,則清氣不升,勢必愈補愈傷,而其弊有不可勝言者矣。且即如虛損癥,亦各有受病之所由來,或寒或風,或濕或火,其類不一,宜一一清理消除,而后血氣和平,自能復原無恙,否則即日服參、芪,非徒無益,而又寒之也”[2]。張氏的論述,突出即使是虛證,其發(fā)生也多由邪實耗傷正氣所致,要故治虛證,當注重在補益的同時祛邪,使邪去而正安,正如裴兆期所說:“凡用補藥,必兼瀉邪,邪去則補藥得力?！?/p>

人參與大黃配伍有攻補兼施之妙,多用于虛實夾雜之證,或虛中夾實,或?qū)嵵袏A虛,甚則大虛夾大實之危候。誠如徐靈胎所云:“如大黃與人參同用,大黃必然逐去堅積,決不反傷正氣,人參自然充盈正氣,決不反補邪氣”[3]。徐氏所言突出了人參與大黃配伍可取長補短,而獲相反相成之功,實乃經(jīng)驗所得。陳士鐸在《本草新編》中亦對人參與大黃相配有精彩的闡述:“古人用人參于大黃中者絕少。蓋用大黃之證,多是下行而不上行,可加當歸以助其勢,而不用其人參以防其機也”,但大黃號稱將軍,“將軍無參贊之良,亦勇而不仁”,若“虛弱之人,邪在下焦,急迫痛甚,必下為快。而下之氣亦隨下,而俱脫也。茍不用人參以急補其氣,則氣脫又何救乎?然而與其下之氣脫而急救與人參,何不先用人參于大黃之中,未下而先防其脫乎?況人參、大黃同用,則人參助大黃以奏功,大黃得人參而緩力,但除其燥結(jié)之邪,而不崩其虛弱之氣,是兩用之而得宜也”[4]。故人參與大黃二味合用,既可避免大黃誤下傷正,又可防止人參閉門留寇。

《傷寒六書》黃龍湯就是虛實并重的方劑。虛證中夾雜實證的時候可見身熱不高,汗多肢冷,神煩少寐,間有譫語,腹痛便秘,按之硬脹,脈滑散,重按有“虛豁之象”,舌質(zhì)紅,苔中根黃膩或板滯燥膩或黑苔起芒刺;實證中突現(xiàn)虛象的證候可見身熱狂躁,胸脘痞悶,譫語雜出,腹痛拒按,大便秘結(jié)或解醬色,溏薄不多但亦奇臭,小便渾赤,突然四肢厥冷,汗出神昧,唇焦齒黑,脈沉數(shù),或重按虛弱,舌苔焦黃,或中根燥膩有芒刺而邊尖淡紅。對此盧覺愚《覺廬醫(yī)話錄存》有精辟的概括:“古人治虛中夾實之病,凡用攻藥,必兼以補藥助胃氣而行藥力。如黃龍湯中用人參,則硝黃得鼓蕩之功,其破敵之力愈銳”[5]。

《千金要方》溫脾湯則是攻補兼施方劑的又一代表,方中將瀉下的大黃、芒硝,溫陽的附子、干姜,補益的人參、當歸、甘草三組藥物合用,具有攻下冷積,溫補脾陽之功,主治陽虛寒積證,癥見腹痛便秘,臍下絞結(jié),繞臍不止,手足不溫,苔白不渴,脈沉弦而遲等。全方溫通、瀉下與補益三法兼?zhèn)?寓溫補于攻下之中,具有溫陽以祛寒、攻下不傷正之特點。

1.2 人參與大黃配伍臨床運用概況

筆者統(tǒng)計《中醫(yī)方劑大辭典精選本》[6]中同時配伍人參與大黃的方劑,藥味限定在 12味以內(nèi),共收集到 55首方劑,運用于虛實夾雜的多種癥候,統(tǒng)計使用頻次如下:便秘(13次)、溫熱疫毒(12次)、翳障目疾(12次 )、食積(6次 )、嘔吐反胃 (3次 )、水腫 (2次 )、血瘀(2次 )、血證(1次 )、痰飲 (1次 )、石淋 (1次 )、呃逆 (1次)、噎膈(1次)。

統(tǒng)計標注用量的 45首方劑,比較人參與大黃的用量關(guān)系,結(jié)果為:人參與大黃用量相等(18首),人參用量大于大黃(7首),人參用量小于大黃(20首)。由此可以看出,人參與大黃配伍用于虛實夾雜之證,用量無明顯相關(guān)性。但進一步分析相關(guān)方劑可以看出,人參用量大于大黃多見于虛中夾實之證,人參用量小于大黃多見于實中夾虛之證。

2 名醫(yī)名家運用人參與大黃藥對經(jīng)驗

人參與大黃相配,有相反相成之妙,也受到臨床眾多醫(yī)家的青睞。陳道隆認為用這兩味藥治大虛夾大實之證,病情一定是到了急不及待的時候,才作為孤注一擲的挽救。但是癥狀越嚴重,辨證越要準確,分析越要詳細。首先是虛實辨得清楚,然后再將虛實方面孰輕孰重衡量得當。虛重除人參之外,應加補氣或補血的藥,實重用大黃之外還需加疏導的藥[7]。清代名醫(yī)費伯雄亦用大承氣湯合人參治妊娠期陽明腑實證,高熱不退,復元氣以攻下泄熱,母子均安。

朱良春將二藥配伍,用于邪實而正虛之證,可泄?jié)崤哦?益氣扶正。用以治療正氣衰敗、邪毒壅滯之尿毒癥;急性心肌梗死,癥見大便秘結(jié),非通下而不能緩解癥狀者;各種血液病,正氣衰敗而又有火氣升騰之吐血、衄血者(此時用生曬參)。常用量為:大黃 10～15克 ,人參 5～8克[8]。

王少華善用二藥合伍治療血證。王氏治療肌衄每以二藥配二至丸或歸脾湯。體虛正實之經(jīng)漏將二藥配于四物湯中可收事半功倍之效。支氣管擴張、肺結(jié)核咯血,隨證選用,有較好療效[9]。

張伯臾治療急性心肌梗塞,大便秘結(jié),非通下則不能緩解癥狀,每用二藥合伍,對通腑氣以緩解癥狀,扶正益氣以救脫,振奮心腎功能均有良好作用[10]。

3 人參與大黃配伍方法淺議

人參與大黃配伍,有醫(yī)家主張二藥分用,先用人參,后用大黃,以免攻補互相抵制。《古今醫(yī)案按選》載丹溪治葉名儀痢疾案,先投以人參、黃芪、陳皮、芍藥等數(shù)劑,“但日服而病增,朋游嘩然議之”,后始以小承氣湯飲之遂愈。問其緣故,曰:“前診氣口脈虛,形雖實而面黃稍白,此由平素與人接言多,多言者中氣虛。又其人務竟己事,恒失之饑而傷于飽,傷于飽,其流為積,積之久,為此證。夫滯下之病,謂宜去其舊而新自圖,而我投以人參、黃芪、陳皮、芍藥等補劑十余帖,安得不日以劇?然非浹旬之補,豈能當此兩帖承氣哉!故先補完胃氣之傷,而后去其積,則一旦霍然矣?！北景杆d乃饑飽勞役之虛痢,用先補而后瀉之法,“況其所謂補者,參術(shù)之中,仍助陳皮、芍藥,以調(diào)氣破滯,并非后人之重濁蠻補之藥”,蓋深得補中兼攻之法以裁方。從本案可知,古人治虛中夾實之病,凡用攻藥,多兼以補藥助胃氣而行藥力[11]。

但亦有醫(yī)家持不同意見,如陳士鐸認為將二藥分用“不足為訓”,二藥總以同用為佳,“惟同用于一時,自然相制相宜,大黃無過攻之虞,而人參無過補之失也”[4]。這不但是用藥經(jīng)驗之談,從理論角度來說,對前人“邪未去不可言補”之說,也是一個很有說服力之駁證。這也提示我們在臨床使用人參與大黃這組藥對時,當結(jié)合具體情況判定是先補后攻還是二藥同用。4 結(jié)語

藥物之配伍,實乃方劑之精髓。通過合理的配伍,可以達到增效、減毒之目的。正確、全面地學習和掌握有關(guān)配伍知識及技能,掌握常用的配伍組合規(guī)律,對于正確的遣藥組方、靈活運用成方、減少臨床運用方藥的隨意性、提高臨床動手能力、保證臨床療效等,均有著重要意義。通過本文的探討,將有助于我們進一步正確理解人參、大黃配伍的方法與意義,為臨床遣方用藥提供一些新的思路。

[1]張介賓.景岳全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1994:645.

[2]張景燾.馤塘醫(yī)話.見:沈洪瑞,梁秀清.中國歷代名醫(yī)醫(yī)話大觀[M].太原:山西科學技術(shù)出版社,1996:1252.

[3]徐靈胎.神農(nóng)本草經(jīng)百種錄.見:張瑞賢,主編.本草名著集成[M].北京:華夏出版社,1998:1102.

[4]陳士鐸.本草新編[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1996:206-209.

[5]盧覺愚.覺廬醫(yī)話錄存.見:沈洪瑞,梁秀清.中國歷代名醫(yī)醫(yī)話大觀[M].太原:山西科學技術(shù)出版社,1996:2029.

[6]南京中醫(yī)藥大學.中醫(yī)方劑大辭典精選本[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.

[7]陳德尊,陳夢月,姚勇,等.內(nèi)科名家陳道隆學術(shù)經(jīng)驗集[M].上海:上海中醫(yī)學院出版社,1993:143-144.

[8]朱良春.朱良春醫(yī)集[M].南京:中南大學出版社,2008:53.

[9]王衛(wèi)中.王少華老中醫(yī)運用大黃治血證的經(jīng)驗[J].新中醫(yī),1987(5):5-6.

[10]嚴世蕓.張伯臾醫(yī)案[M].上海:上海中醫(yī)學院出版社,2003:43.

[11]俞震.古今醫(yī)案按選.見:劉更生,主編.醫(yī)案醫(yī)論醫(yī)話名著集成[M].北京:華夏出版社.1997:468.