王榮,胡曉陽(yáng),段富津(指導(dǎo))

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,寧夏 銀川 750004;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040)

段富津教授是我國(guó)當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家,從事臨床、教學(xué)與科研工作 50余年,在治療各種疑難雜癥及慢性病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。由于其辨證準(zhǔn)確,處方精煉,療效確切而深受廣大患者信任。筆者在 2005年 ～2008年有幸跟隨段富津教授學(xué)習(xí) 3年,其間導(dǎo)師屢屢使用復(fù)方蕓歸湯治療血虛腸燥便秘而取得良好效果,茲簡(jiǎn)要總結(jié)導(dǎo)師臨證使用復(fù)方蕓歸湯治療便秘的經(jīng)驗(yàn)如下。

便秘是以排便困難,便質(zhì)干燥堅(jiān)硬,秘結(jié)不通,排便次數(shù)減少或排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)為主要臨床表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的習(xí)慣性便秘、腸神經(jīng)官能癥、各種原因引起的腸黏膜應(yīng)激能力減弱而出現(xiàn)的便秘,或因直腸、肛門疾病及藥物作用等出現(xiàn)的便秘,均屬本病范疇。復(fù)方蕓歸湯主治血虛腸燥便秘,血主濡潤(rùn),臟腑、五官、九竅、四肢百骸無一不是在血的濡養(yǎng)下而發(fā)揮作用的,大腸的傳導(dǎo)之職亦離不開血液的營(yíng)養(yǎng)灌溉,稟賦不足,脾胃虛弱,思慮過度,久病不愈及各種傷血,以致血虛津少,腸道失于濡養(yǎng),致糟粕不行而成便秘之證。

復(fù)方蕓歸湯主要組成有肉蓯蓉、當(dāng)歸、枳殼、黑芝麻、萊菔子等,其功能補(bǔ)血潤(rùn)腸,行氣通便。主治血虛腸燥便秘證,癥見大便秘結(jié),面色無華,腹脹滿,頭暈?zāi)垦?婦人月經(jīng)不調(diào)、量少或經(jīng)閉不行,舌淡,脈細(xì)弦或細(xì)澀。方中肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng),益精血,且可潤(rùn)腸通便,清·黃元御在《玉楸藥解》中對(duì)其論述頗為中肯,稱“肉蓯蓉暖腰膝,健骨肉,滋腎肝精血,……養(yǎng)血潤(rùn)燥,善滑大腸,而下結(jié)糞,其性從容不迫,未至滋濕敗脾,非諸潤(rùn)藥可比”,故用為君藥;當(dāng)歸甘辛而溫,既能補(bǔ)血活血,又有潤(rùn)燥滑腸之功效,黑芝麻油潤(rùn)多脂,養(yǎng)血潤(rùn)燥,滑腸通便,二者合用增強(qiáng)養(yǎng)血潤(rùn)腸之功,共為臣藥。更佐以枳殼、萊菔子行氣除脹,并能使當(dāng)歸、黑芝麻、肉蓯蓉諸藥補(bǔ)而不滯。五藥合用,共奏補(bǔ)血潤(rùn)腸,行氣通便之功。

段富津教授善用復(fù)方蕓歸湯治療血虛腸燥便秘,其辨證要點(diǎn)在于:大便秘結(jié),面色無華,腹脹滿,頭暈?zāi)垦?舌淡,脈細(xì)弦或細(xì)澀。在上方基礎(chǔ)上,若見氣虛者,加人參、黃芪以補(bǔ)氣;腎精不足者,可加熟地黃、制首烏、枸杞以滋補(bǔ)腎精;若見腰膝酸痛,下肢無力者,可加懷牛膝、川斷、桑寄生;如果氣滯較甚,則以枳實(shí)代枳殼,亦可加入陳皮、檳榔片、生白術(shù)等;若病人平素有痔瘡,可加入槐角、桃仁、赤芍等;若伴有咳嗽者,可加入枇杷葉、杏仁、瓜蔞仁等。

使用注意事項(xiàng):(1)熱邪傷津致陰虛者忌用。(2)復(fù)方蕓歸湯以肉蓯蓉、當(dāng)歸為主藥,故此二藥用量須大,若以腎陽(yáng)虛為主兼有血虛而便秘者,以肉蓯蓉為君藥,其用量初起從 25g開始,量逐漸加大,最大可用至 50g。若以血虛為主證者,則以當(dāng)歸為君藥,其用量最少為 20g,多可至 30g,否則效果較差。(3)臨床應(yīng)用:習(xí)慣性便秘、老年人便秘、婦女產(chǎn)后便秘、兒童便秘、手術(shù)后便秘等屬于血虛腸燥津虧者,皆可以隨證加減使用。

病案 1:孔某某,女,37歲。初診 2006年 3月 21日,癥見四肢無力,便秘,常五六日 1行,月經(jīng)量少,經(jīng)期 7天,脈虛弱。處方:肉蓯蓉 30g,當(dāng)歸 20g,白參15g,枳實(shí) 15g,黑芝麻 25g,玉竹 20g,炙甘草 15g,陳皮15g,7劑。3月 28日復(fù)診,近 2日每日大便 1次,腳熱,上方加地骨皮 15g,肉蓯蓉加至 40g,7劑。后上方又服 14劑,大便基本正常。

病案 2:關(guān)某某,女,38歲。初診:2006年 3月 16日,自述便秘 4年,時(shí)有腹脹,飲食正常,按之脈略細(xì)。處方:肉蓯蓉 50g,當(dāng)歸 20g,枳實(shí) 25g,萊菔子 15g,檳榔片 15g,黑芝麻 25g,7劑。3月 23日二診,好轉(zhuǎn),上方加火麻仁 20g,槐角 15g,7劑。3月 30日三診,大便暢通,上方去檳榔片,7劑。以上方服至 20余劑,大便基本正常。

病案 3:吳某某,女,33歲。初診 2006年 4月 18日,便秘 5年,現(xiàn)小腹不適,微脹,舌淡苔白,脈滑。處方:肉蓯蓉 40g,枳殼 15g,萊菔子 15g,檳榔片 10g,當(dāng)歸 20g,山藥 30g,7劑。以此藥前后服用20余劑,大便基本正常。

病案 4:劉某某,女,50歲。初診 2006年 3月 13日,便秘 10年,月經(jīng)兩個(gè)月未至,口渴,大便不爽,直腸粘膜內(nèi)脫,舌淡,脈細(xì)澀。處方:肉蓯蓉 40g,當(dāng)歸 20g,枳殼 15g,檳榔片 10g,桃仁 15g,木香 10g,黃芪 40g,升麻 10g,7劑。二診,3月 20日,排便明顯好轉(zhuǎn),加瓜蔞仁 15g。三診 3月 27日,上方肉蓯蓉加至 50g,萊菔子15g,7劑。又服 10余劑,便秘之癥遂愈。

力大者為君。段富津教授力倡“力大者為君”,首倡藥量是藥力的標(biāo)志,其認(rèn)為,君臣佐使的核心是藥力的大小,即“力大者為君”,臣次之,佐使又次之。藥力是由藥性、藥量、配伍、用法等因素構(gòu)成的,并提出藥力判斷公式為:藥力 =藥性 +用量 +配伍 +用法,在臨床使用中,這一理論具有十分重要的意義,更加充實(shí)和完善了《內(nèi)經(jīng)》“主病之謂君”的理論。從這個(gè)角度講,復(fù)方蕓歸湯的君臣佐使是可變的,并非固定不變。段老臨證使用復(fù)方蕓歸湯之所以能夠取得良好療效,就是善于根據(jù)病情靈活使用方中各藥的用量并適當(dāng)配伍,腎精虧虛以肉蓯蓉為君,臣以枸杞子、制何首烏,若以血虛為主,則以當(dāng)歸為君藥,臣以熟地,然后佐以行氣推動(dòng)之品,其用量及藥味亦根據(jù)氣滯輕重而斟酌用之。

便秘與血虛及腎精虧虛的關(guān)系。血主濡潤(rùn),血虛津少,則不能下潤(rùn)大腸,故見便秘;糞便的排泄,雖有賴于大腸的傳化糟粕功能,但亦與腎的功能有關(guān),腎陰不足,可致腸液枯涸而成便秘,腎陽(yáng)不足,則陽(yáng)氣不行,腸道不能傳送而陰凝于下,亦可見便秘。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》中說:“大便秘結(jié),腎病也,……蓋此腎主五液,津液盛,則大便調(diào)和?！贝送?腎精虧虛與血虛又有非常緊密之關(guān)系,精血同源,血液賴于腎精的滋養(yǎng),同時(shí)腎精又賴血液的生化。段富津教授臨證運(yùn)用復(fù)方蕓歸湯治療血虛腸燥便秘時(shí),即是善于運(yùn)用“精血同源”之理論,補(bǔ)血潤(rùn)腸的同時(shí),又配伍補(bǔ)腎潤(rùn)腸之藥,使藥力渾厚而不傷正氣,寓通于補(bǔ)之中,故能取得良效。