唐海英

喉及氣管創(chuàng)傷20例救治體會

唐海英

目的研究喉及氣管創(chuàng)傷的緊急救治的時機(jī)和原則。方法救治過程中保持呼吸道通暢,搶救休克,處理傷口。結(jié)果20例患者均全部存活,無咽瘺、氣管食管瘺,呼吸、語言、吞咽功能均正常。結(jié)論喉及氣管創(chuàng)傷屬耳鼻喉科急癥之一,應(yīng)積極穩(wěn)妥地處理,否則可引起死亡或嚴(yán)重的后遺癥。

喉氣管外傷;急救體會;治療方法

本科近 10余年來,收治 20例,均取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 20例中,男 16例,女 4例,年齡 17～68歲。其中開放性傷 14例:其中割傷 10例、車禍傷 2例、刎頸 1例、刺傷 1例;閉合式損傷共 6例:其中車禍傷 2例、拳擊傷 2例、硬傷 1例、擠壓傷 1例。開放性損傷有軟組織切割傷、軟骨裂傷、氣管裂傷、氣管全層斷裂傷;閉合性創(chuàng)傷有軟組織挫傷、軟骨脫位及軟骨骨折、器官斷裂。救治時間:傷后6h內(nèi) 15例,傷后 6～12h內(nèi) 4例,傷后 1d1例。 20例中患者輕微外傷 10例,咽喉氣管損傷出現(xiàn)聲音嘶啞和呼吸困難 7例,甲狀軟骨或環(huán)狀軟骨斷裂 5例,氣管穿通傷 10例,傷口及頸部大血管出血休克1例,食管破裂傷 1例。

1.2 治療方法 ①開放性外傷:單純清創(chuàng)縫合術(shù) 9例,氣管切開后再行清創(chuàng)縫合 2例,食管修補(bǔ)術(shù) 1例,喉氣管成形 1例,頸外動脈結(jié)扎 1例。②閉合性外傷:4例行保守治療,使用抗生素、止血藥物及類固醇激素治療,2例行氣管切開術(shù),失血性休克及時抗休克治療、喉部損傷術(shù)后置擴(kuò)張?；?T型管。

2 結(jié)果

20例患者均全部存活,14例開放性外傷患者創(chuàng)口均 I期愈合,氣管切開患者均在傷后 2～4周內(nèi)拔管,除 2例留有不同程度的聲嘶外,無咽瘺,氣管食管瘺,呼吸、語言及吞咽功能均正常。

3 討論

頸部外傷分為開放性外傷和閉合性外傷兩種。頸部外傷多為合并傷,常同時伴有咽、喉、氣管損傷,傷情復(fù)雜,病情危重,不及時處理可威脅患者生命,其主要危害有咽、喉、氣管損傷引起的窒息以及頸部血管損傷大出血,伴有顱腦等多器官損傷的患者臨床表現(xiàn)更加危急。治療原則是保持氣道通暢,維持生命體征,盡快完成各項(xiàng)檢查,確定有無合并其他損傷,盡快糾正休克,及時清創(chuàng)縫合,盡早重建咽、喉、氣管的呼吸通道,盡可能保全其功能。

3.1 止血、抗休克治療 傷口大出血、失血性休克是頸部外傷尤其是開放性外傷患者死亡的主要原因。開放性外傷傷口活動性出血急救可用敷料填塞創(chuàng)傷組織間隙,局部壓迫止血。同時積極抗休克治療,迅速補(bǔ)充血容量。待休克糾正后,及時清創(chuàng),仔細(xì)找尋出血點(diǎn)。閉合性外傷患者發(fā)生大出血較少見,若患者血壓進(jìn)行性下降并有頸部腫脹,則需立即抗休克治療,同時行頸部探查,處理受損血管。頸外動脈、椎動脈和頸外靜脈損傷只需簡單結(jié)扎,頸總動脈、頸內(nèi)動脈受損傷應(yīng)及時予以修復(fù),結(jié)扎一側(cè)頸內(nèi)動脈、頸總動脈的病死率約為 50%[1]。

3.2 頸部外傷伴喉、氣管損傷的救治 急診期應(yīng)盡可能的一期修復(fù)其結(jié)構(gòu)以防喉、氣管狹窄。凡明確有喉氣管損傷出現(xiàn)呼吸困難的患者,應(yīng)及時行低位氣管切開術(shù)(頸外傷 21例救治體會),并力爭在 24h內(nèi)手術(shù)處理。手術(shù)時喉內(nèi)黏膜及軟骨要盡量保留。完全游離的組織才可以去除,并對位嚴(yán)密縫合使一期愈合,縫合喉內(nèi)創(chuàng)面,以防止肉芽生長。喉內(nèi)置擴(kuò)張子或 T型硅橡膠管 1～3個月。對于閉合性喉損傷的患者,一旦呼吸解除,病情穩(wěn)定,應(yīng)盡早行喉部檢查;若間接喉鏡檢查不能成功,損傷性質(zhì)不能確定并有堵管現(xiàn)象,應(yīng)高度懷疑有喉部結(jié)構(gòu)改變,此時采用纖維喉鏡或喉部CT檢查,能清楚顯示喉氣管結(jié)構(gòu)異常[2]。對于傷口的頸外傷不能忽視其潛在的危險(xiǎn)性,必須留院觀察,在藥物治療的同時,要有氣管切開的準(zhǔn)備,以免出現(xiàn)遲發(fā)喉梗阻時措手不及。

3.3 咽、食管損傷的救治 咽、食管損傷有時早期癥狀不明顯而導(dǎo)致漏診,應(yīng)在清創(chuàng)時仔細(xì)檢查,食管穿孔可引起縱隔炎、胸悶等并發(fā)癥,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。頸部皮下氣腫、下胸部及腹部劇烈疼痛是食管破裂的三個主要癥狀。X線片常見筋膜間隙有游離氣體,口服對比劑后X線片可見對比劑溢出食管外早期可確診,但食管鏡檢查不能作為診斷方法。治療上只需封閉傷口,注意周圍引流,先自鼻腔插入鼻飼管,用3-0號腸線連續(xù)褥式縫合食管穿孔處黏膜,再用腸線間斷縫合食管肌層。分離一條帶蒂的肩胛舌骨肌,覆蓋于食管裂孔上,用腸線將肌瓣與食管前壁縫合固定。咽貫通傷時,手術(shù)清創(chuàng)應(yīng)逐層關(guān)閉咽腔及頸部傷口,咽前壁組織應(yīng)緊密縫合。較大裂口可行內(nèi)翻縫合,必要時用帶蒂狀肌加固,細(xì)小裂孔荷包縫合即可。術(shù)后應(yīng)鼻飼,過早進(jìn)食引起頸深筋膜感染而致咽瘺,小的咽瘺經(jīng)鼻飼及局部換藥可以愈合,大的咽瘺則需要重新手術(shù)修補(bǔ)。

3.4 術(shù)后處理 開放性外傷患者術(shù)后要給予足量抗生素控制感染,插鼻飼管,注意營養(yǎng),促進(jìn)早期愈合,減少喉腔瘢痕狹窄,防止咽瘺的發(fā)生。有食管損傷的患者術(shù)后需鼻飼 2周,以防止食管瘺發(fā)生。開放性外傷的患者要在 24h內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素。

3.5 并發(fā)癥處理 頸部外的并發(fā)癥主要有皮下氣腫、縱膈氣腫、肺部感染、氣胸、咽瘺、食管瘺、喉狹窄等。皮下氣腫的患者多數(shù)可消退;縱膈氣腫可從氣管切開口處沿氣管前筋膜向下剝離排氣;氣胸則須行胸腔閉式引流;咽瘺多因局部感染嚴(yán)重、組織缺損過多或縫合不嚴(yán)密造成。早期禁食、鼻飼是防止咽瘺的重要措施之一。喉腔狹窄多見于嚴(yán)重喉軟骨損傷或繼發(fā)感染者,I期仔細(xì)清創(chuàng)縫合和放置喉模及適時拔除氣管套管是防止喉狹窄的關(guān)鍵。本組均未發(fā)生咽瘺或喉狹窄,1例并發(fā)肺部感染是由于該患者為喉部貫通傷,傷后先在外院治療,3h后送至本院急診手術(shù),術(shù)中將喉部及氣管內(nèi)的血液吸盡,但有部分血液已吸入肺內(nèi),無法吸除,后并發(fā)感染,出現(xiàn)發(fā)熱,咳大量膿痰,經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn),術(shù)后 1個月拔氣管套管,恢復(fù)良好。

[1] 鐘林,朱仕軟.頸部血管的損傷.中國實(shí)用外科雜志,1996,16(9):1519-520.

[2] 孔勇剛,余姣榮,劉公漢.頸部開放性外傷 28例的救治.中國鼻喉顱底外科雜志,1999,5(3):153.

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