于永輝

老年腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的手術(shù)治療

于永輝

目的探討老年腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的手術(shù)方法及治療效果。方法手術(shù)患者48例,對(duì)于側(cè)旁型,中央型分別采用單開(kāi)、雙開(kāi)窗,髓核摘除,合并椎管狹窄者則行椎管潛行擴(kuò)大。結(jié)果

隨訪 6個(gè)月 ～3年,48例患者中優(yōu) 25例,良 18例,差 5例。結(jié)論采用半椎板開(kāi)窗,髓核摘除,同時(shí)對(duì)于合并椎管狹窄者行椎管潛行擴(kuò)大,是一種對(duì)老年腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄的有效手術(shù)方法。

腰椎間盤突出癥;椎管狹窄;手術(shù)治療

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤生理退變與外力相互作用,椎間盤組織局限性突入椎管,出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀,多見(jiàn)于青壯年,老年人常合并椎管狹窄[1]。七臺(tái)河市人民醫(yī)院骨外科自 2005年 5月至 2007年 6月,采用單開(kāi)、雙開(kāi)窗,髓核摘除及椎管擴(kuò)大減壓術(shù),治療老年腰椎管狹窄癥伴腰椎間盤突出癥 48例,效果滿意,現(xiàn)將手術(shù)體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 34例,女 14例,年齡 64～80歲,平均 74.5歲。病程 6個(gè)月 ～23年,平均 8年 4個(gè)月。有明顯外傷史者 8例,全部病例均經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響工作和生活。腰痛 24例,腿痛 25例,腿麻木24例,下肢無(wú)力 5例,抽筋 2例,跛行 20例,間歇跛行 22例;腰椎側(cè)彎 15例,腰生理弧度變淺或消失 20例,腰部后凸 5例;腰前屈受限 20例,后伸受限 21例;棘突間和/(或)棘突旁壓痛 24例,其中伴放射痛者 23例;下肢明顯變細(xì) 2例,下肢肌力減弱 20例,感覺(jué)障礙 25例,膝、跟腱反射障礙 20例。X線片見(jiàn)單一椎間隙明顯變窄 18例,椎體后緣骨嵴形成突向椎管 29例,椎體退變性滑脫 4例。CT掃描示椎間盤突出合并椎管和側(cè)隱窩狹窄,其中 26例有 2個(gè)以上間隙同時(shí)突出或膨出,同時(shí)合并椎管狹窄。臨床表現(xiàn)和CT掃描未明確真正的受累神經(jīng)根和病變間隙,或臨床表現(xiàn)與CT掃描不一致者,則行椎管造影,共 26例,動(dòng)態(tài)觀察硬膜囊和神經(jīng)根充盈、受壓情況并攝 X線片,結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬膜囊于椎間隙平面呈蜂腰狀縮窄12例,完全梗阻 2例,不全梗阻 3例,神經(jīng)根袖截?cái)?、碘柱?cè)方充盈缺損 9例。

1.2 治療方法 采用局部浸潤(rùn)麻醉。以術(shù)前定位的患椎棘突為中心,作后正中切口。在進(jìn)行骨膜下剝離暴露椎板時(shí),從棘上韌帶的一側(cè)切開(kāi),盡量保留棘上韌帶的完整性。本組除合并糖尿病、高血壓、冠心病的患者外均作全椎板切除術(shù),根據(jù)病變范圍,少則切除一個(gè)椎板,多則切除 4個(gè)椎板(3個(gè)椎板及切口上、下的半椎板)。徹底減壓,直到探查椎管與有關(guān)神經(jīng)根管通暢,患者告訴術(shù)者其術(shù)前癥狀完全消失為止。徹底止血,關(guān)閉切口時(shí),肌肉不作縫合,用 10號(hào)絲線間斷縫合棘上韌帶和深筋膜,用 7號(hào)絲線全層間斷縫合皮膚和皮下組織。

2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):術(shù)后腰腿痛癥狀全部消失,恢復(fù)正常生活;良:術(shù)后腰腿痛癥狀基本消失,偶有腰部或小腿酸脹不適、恢復(fù)正常生活;差;術(shù)后腰腿痛癥狀無(wú)明顯改善。本組 48例中獲訪 47例,隨訪時(shí)間 6個(gè)月 ～3年,平均 18個(gè)月,結(jié)果:優(yōu) 25例 、良 18例、差 5例。

3 討論

老年人腰椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn)由于老年人脊柱本身的退行性改變及其生理特點(diǎn),腰椎間盤突出后椎間隙變窄、椎間韌帶松弛、椎節(jié)的松動(dòng)與不穩(wěn)導(dǎo)致腰椎的生物力學(xué)分布異常,腰部后結(jié)構(gòu)的應(yīng)力增加,集中于小關(guān)節(jié)突上。由此產(chǎn)生一系列的病理改變,如黃韌帶的肥厚、小關(guān)節(jié)突的增生、肥大、內(nèi)聚等,直接導(dǎo)致椎管的有效容積減小,造成椎管狹窄,或在原有相對(duì)狹窄的基礎(chǔ)上加重了狹窄而引起癥狀。特別是椎間小關(guān)節(jié)和椎體后緣的增生往往造成側(cè)隱窩、神經(jīng)根管及椎間孔的狹窄,有時(shí)緊緊嵌壓神經(jīng)根,引起嚴(yán)重的腰腿疼痛[2]。黃韌帶是側(cè)隱窩后壁組成部分,退變后增生肥厚,臃積于側(cè)隱窩。腰后伸時(shí),它向前皺褶,與后突的椎間盤形成對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的向心性鉗夾,腰前屈時(shí),它被拉長(zhǎng)變薄,鉗夾狀態(tài)解除。腰椎伸屈活動(dòng)中,椎間盤與黃韌帶間隙大小呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化,產(chǎn)生對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的動(dòng)態(tài)鉗夾。大多數(shù)患者根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征即可作出診斷,對(duì)少數(shù)癥狀不典型、定位不明確的病例,可借助特殊檢查來(lái)協(xié)助診斷。治療老年人腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄,保守治療效果不理想,我們主張積極手術(shù)治療。遵循充分有效減壓與盡量少切除脊柱結(jié)構(gòu)相統(tǒng)一的原則,術(shù)式選擇以能完全顯露病變節(jié)段和壓迫物為準(zhǔn),選擇性切除引起臨床癥狀的致壓物和狹窄因素。術(shù)中以受壓神經(jīng)根為中心,順神經(jīng)根的走行方向,循根減壓,解除各種壓迫,使神經(jīng)根松弛,無(wú)明顯張力。手術(shù)重點(diǎn)是切除肥大內(nèi)聚的椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分、肥厚臃積于側(cè)隱窩的黃韌帶、突出的椎間盤、增生的椎體后緣骨嵴、狹窄的骨性側(cè)隱窩和松解神經(jīng)根的粘連。筆者臨床體會(huì)到,采用單側(cè)半椎板開(kāi)窗、髓核摘除術(shù)患者恢復(fù)良好,已參加原來(lái)工作,無(wú)異常癥狀出現(xiàn);采用雙側(cè)半椎板開(kāi)窗髓核摘除雙側(cè)側(cè)隱窩潛行擴(kuò)大術(shù),工作中出現(xiàn)下肢輕微不適。

[1] 胡有谷.腰椎間盤突出癥.第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:282-283.

[2] 趙新建,林慶光.側(cè)隱窩小開(kāi)窗治療腰椎間盤突出癥 248例.中國(guó)骨傷雜志,2005,24(4):128.

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