付瑤 廖文波 伍富俊 辛志軍 石超

側(cè)隱窩狹窄癥主要由關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚和鈣化、椎間盤(pán)突出、椎體后緣骨贅、后縱韌帶骨化等所致，常需手術(shù)治療。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式和微創(chuàng)術(shù)式，均療效滿意[1-4]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)常采用椎板間開(kāi)窗、內(nèi)側(cè)增生小關(guān)節(jié)切除，以及切除前方骨贅、后縱韌帶及突出椎間盤(pán)以達(dá)到神經(jīng)根徹底減壓。側(cè)隱窩型腰椎管狹窄癥 ( lumbar spinal stenosis，LSS ) 最初作為脊柱經(jīng)皮內(nèi)鏡治療的禁忌，隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，全內(nèi)鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小及良好的臨床療效得到脊柱外科醫(yī)生的認(rèn)可。目前，有報(bào)道采用全內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)椎間孔入路治療側(cè)隱窩狹窄癥，主要通過(guò)切除部分上關(guān)節(jié)突、突出的椎間盤(pán)和部分上終板實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根腹側(cè)和外側(cè)的減壓[5-9]。但由于側(cè)隱窩狹窄特殊的解剖特點(diǎn)，若髂嵴高，采用經(jīng)椎間孔入路治療腰骶段側(cè)隱窩狹窄有較大的困難。故 Birjandian 等[2]提出全內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙側(cè)隱窩減壓，其主要通過(guò)切除部分下關(guān)節(jié)突、上關(guān)節(jié)突、黃韌帶和部分椎板以獲得側(cè)隱窩減壓。但經(jīng)椎板間隙入路由于關(guān)節(jié)突的遮擋，工作通道往外側(cè)顯露，工作通道頭端的準(zhǔn)確性不高，一定程度上增加手術(shù)難度和手術(shù)切除范圍。

根據(jù)側(cè)隱窩狹窄的病理基礎(chǔ)，后方主要為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、黃韌帶增厚鈣化，且范圍局限，故本研究采用經(jīng)關(guān)節(jié)突入路直接到達(dá)側(cè)隱窩后壁，切除側(cè)隱窩后壁實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)減壓?；仡櫺苑治?2013 年 9 月至 2015 年 9 月，我科采用經(jīng)關(guān)節(jié)突全內(nèi)鏡側(cè)隱窩減壓治療的 25 例 L4～5、L5～S1單節(jié)段側(cè)隱窩狹窄癥患者的臨床資料，對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)及初步臨床療效報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 術(shù)前影像資料證實(shí)為側(cè)隱窩狹窄癥，臨床癥狀為：腰痛和 ( 或 ) 下肢放射痛，肌力減弱和 ( 或 ) 感覺(jué)異常；( 2 ) 影像學(xué)示病變的節(jié)段在 L4～5或 L5～S1；( 3 ) 接受全內(nèi)鏡后方入路經(jīng)關(guān)節(jié)突對(duì)側(cè)隱窩進(jìn)行減壓。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 馬尾綜合征；( 2 ) 術(shù)前影像學(xué)提示單純椎間盤(pán)局部突出或鈣化，無(wú)椎管狹窄；( 3 )中央椎管狹窄；( 4 ) 手術(shù)節(jié)段存在腰椎滑脫或不穩(wěn)；( 5 ) 脊柱畸形、骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、脊柱結(jié)核、脊柱感染、脊柱腫瘤；( 6 ) 伴有頸椎病癥狀的患者；( 7 ) 全身感染性疾病如艾滋病、活動(dòng)性肝炎等。

二、一般資料

本組共納入 25 例，其中男 18 例，女 7 例；年齡為 56～76 歲，平均 ( 66.32±5.20 ) 歲。其中 L4～5節(jié)段狹窄 18 例，L5～S1節(jié)段狹窄 7 例。所有患者均存在腰腿痛，其中 20 例出現(xiàn)腿部感覺(jué)障礙，4 例下肢肌力減退，1 例腱反射減弱。

三、手術(shù)方法

1. 手術(shù)設(shè)計(jì)：側(cè)隱窩狹窄癥主要為后方關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶增厚、鈣化導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)癥狀 ( 圖1 )。通過(guò)全內(nèi)鏡可切除后方部分下關(guān)節(jié)突、上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣和黃韌帶，直接到達(dá)神經(jīng)根后方，充分顯露神經(jīng)根，咬骨鉗清理神經(jīng)根內(nèi)側(cè)及外側(cè)各種增生組織，實(shí)現(xiàn)側(cè)隱窩的徹底減壓 ( 圖2 )。

2. 手術(shù)方法：患者取俯臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，C 型臂機(jī)定位病變節(jié)段，消毒、鋪巾后進(jìn)行手術(shù)。以責(zé)任節(jié)段上位椎體的下關(guān)節(jié)突作為穿刺點(diǎn)，C 型臂機(jī)定位確認(rèn)下關(guān)節(jié)突的位置 ( 圖 3a～b )。以穿刺導(dǎo)針為中心在皮膚表面做一長(zhǎng)約 6 mm 的切口，沿導(dǎo)針?lè)较蛞来沃萌霐U(kuò)張管、工作套管至關(guān)節(jié)突，切除下關(guān)節(jié)突 1 / 4 ( 圖 3c～d )。將內(nèi)鏡操作系統(tǒng)沿?cái)U(kuò)張管放入，內(nèi)鏡下切除增厚的黃韌帶、上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣、關(guān)節(jié)囊，充分顯露神經(jīng)根，將神經(jīng)根內(nèi)、外側(cè)的所有致壓組織清理干凈，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根背側(cè)的徹底減壓 ( 圖 3e～f )。針對(duì)有明顯椎間盤(pán)突出的患者，據(jù)突出椎間盤(pán)的位置，沿神經(jīng)根的內(nèi)側(cè)和外側(cè)摘除間盤(pán)組織，推開(kāi)神經(jīng)根對(duì)神經(jīng)根腹側(cè)進(jìn)行減壓，探查確認(rèn)神經(jīng)根松弛。內(nèi)鏡下探查側(cè)隱窩徹底減壓后取出操作系統(tǒng)，縫合切口，無(wú)菌敷料包扎。

四、術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后當(dāng)天予常規(guī)補(bǔ)液，術(shù)后第 2 天在佩戴腰圍或支具的情況下開(kāi)始下床適度鍛煉，1～2 周內(nèi)以臥床休息為主，3～4 周行腰背肌功能鍛煉，佩戴腰圍3 個(gè)月。

圖1 a：術(shù)前 CT 紅色箭頭示左側(cè)上關(guān)節(jié)突增生肥厚；b：術(shù)前MRI 紅圈示左側(cè)黃韌帶增生肥厚圖2 a～b：全內(nèi)鏡經(jīng)關(guān)節(jié)突精準(zhǔn)減壓技術(shù)的操作區(qū)域Fig.1 a: Preoperative CT image,red arrow showed hypertrophy of the left upper articular process; b:Preoperative MRI image, red circle showed left hypertrophy of the ligamentum fl avumFig.2 a - b: Operational area of arthroscopic and full endoscopic accurate decompression techniques

圖3 a～b：側(cè)隱窩狹窄的定位，定位于下關(guān)節(jié)突中部；c：用環(huán)鋸去除下關(guān)節(jié)突的一部分以建立工作通道；d：經(jīng)下關(guān)節(jié)突放置工作通道；e：增生的黃韌帶壓迫神經(jīng)根；f：神經(jīng)根徹底減壓Fig.3 a - b: Positioning of lateral crypt stenosis with the following articular process in the center; c: Part of the lower articular process was removed with a circular saw to establish a working channel; d: The working channel was placed through the lower articular process; e: Hyperplasia of the ligamentum fl avum compressed the nerve root; f: The nerve root was completely decompressed

術(shù)后 1 周復(fù)查腰椎 CT 及 MRI 評(píng)估側(cè)隱窩減壓情況。術(shù)前、術(shù)后次日及末次隨訪時(shí)以疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 評(píng)分評(píng)估腰痛和坐骨神經(jīng)痛，并使用 Oswestry 功能障礙指數(shù)( oswestry disability index，ODI ) 評(píng)估患者功能情況，以改良 MacNab 評(píng)分對(duì)末次隨訪進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)臨床療效。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的情況發(fā)生；手術(shù)時(shí)間為 76～103 min，平均( 90.96±7.06 ) min；術(shù)中出血量 5～10 ml，平均( 6.04±1.34 ) ml。術(shù)后腰痛及坐骨神經(jīng)痛明顯改善。術(shù)后腰痛和坐骨神經(jīng)痛的 VAS 評(píng)分，以及 ODI指數(shù)在隨訪的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上較術(shù)前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。末次隨訪以改良 MacNab 進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：優(yōu) 19 例，良 5 例，可1 例，優(yōu)良率為 96%。術(shù)中、術(shù)后無(wú)醫(yī)源性神經(jīng)根損傷、硬膜外血腫等并發(fā)癥，術(shù)后 1 周復(fù)查腰椎 CT及 MRI 所有患者側(cè)隱窩減壓充分 ( 圖4 )。

表 1 -術(shù)前、術(shù)后腰痛及坐骨神經(jīng)痛 VAS、ODI 評(píng)分比較 ( n =25，x ± s )Tab.1 Low-back pain, sciati-ca VAS and ODI scores preoperatively and postoperatively ( n = 25，x ± s )

討 論

LSS 可分型為中央管狹窄、側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄。側(cè)隱窩狹窄最常見(jiàn)，其導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，進(jìn)而出現(xiàn)腰痛及坐骨神經(jīng)痛。側(cè)隱窩是始于關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)，沿椎間孔走行的神經(jīng)通道[10]。側(cè)隱窩包括骨性側(cè)隱窩和盤(pán)黃間隙。椎弓根內(nèi)側(cè)部向外下凹陷即為骨性側(cè)隱窩，椎體后外側(cè)緣構(gòu)成前界，上關(guān)節(jié)突腹側(cè)和黃韌帶構(gòu)成后界，椎弓根上切跡內(nèi)緣構(gòu)成外側(cè)界，下方和椎間孔相通。椎間盤(pán)和椎體的后上部為盤(pán)黃間隙的前界，上關(guān)節(jié)突頂端、關(guān)節(jié)囊、下關(guān)節(jié)突前方靠?jī)?nèi)側(cè)和黃韌帶為盤(pán)黃間隙的后界[11]。側(cè)隱窩的形態(tài)隨腰椎椎孔形態(tài)變化。大部分上位腰椎為卵圓形椎孔，故上位腰椎無(wú)明顯的側(cè)隱窩；下位腰椎呈現(xiàn)出三葉草形的腰椎椎孔，故下位腰椎具有明顯的側(cè)隱窩，所以容易壓迫走行于 L3～5的脊神經(jīng)。側(cè)隱窩為神經(jīng)通道，從上到下，矢徑越來(lái)越小，橫徑越來(lái)越大，側(cè)隱窩變得窄且深[11-12]。在各種因素作用下，后方關(guān)節(jié)突的增生、黃韌帶的增生骨化和前方椎體后方骨贅形成、椎間盤(pán)突出和后縱韌帶的增生骨化，導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄，使得相應(yīng)的神經(jīng)根、馬尾和血管受壓迫，引起以腰痛和坐骨神經(jīng)痛等為主的神經(jīng)根性癥狀。傳統(tǒng)手術(shù)主要在開(kāi)放直視下進(jìn)行，傳統(tǒng)術(shù)式主要包括椎板減壓術(shù)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除減壓術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式具有清晰的手術(shù)視野，但需要關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)大范圍的切除以實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根的徹底減壓。大范圍切除關(guān)節(jié)突破壞脊柱后柱的穩(wěn)定性。若進(jìn)行腰椎融合及內(nèi)固定手術(shù)，住院時(shí)間長(zhǎng)，花費(fèi)高，合并有復(fù)雜基礎(chǔ)疾病的老年患者往往不能耐受此手術(shù)，且行融合固定后相鄰椎體發(fā)病率升高[13-14]。F?rsth 等[15]的一項(xiàng)關(guān)于 LSS 患者行減壓加融合和單純減壓的隨機(jī)對(duì)照多中心研究，融合組 123 例，單純減壓組 124 例，術(shù)后 2 年 ODI 兩組間無(wú)明顯差異，融合組的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，出血量更大，手術(shù)費(fèi)用高于單獨(dú)減壓組。平均隨訪 6.5 年，其中融合組再次手術(shù)率為 22%，減壓組再次手術(shù)率為 21%，得出融合不優(yōu)于單獨(dú)減壓，單獨(dú)減壓有效。開(kāi)放手術(shù)存在創(chuàng)傷大、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。

圖4 a：術(shù)后 1 周 CT + 三維重建下關(guān)節(jié)突環(huán)鋸開(kāi)窗減壓區(qū)；b～c：術(shù)后 1 周腰椎 CT 示左側(cè)側(cè)隱窩減壓充分；d：術(shù)后 1 周腰椎MRI 示左側(cè)側(cè)隱窩減壓徹底Fig.4 a: CT + 3D reconstruction at 1 week after operation: red arrow showed the articular process sawing window decompression zone;b - c: CT axial position image at 1 week after operation: the red circle showed that the left side crypt was fully decompressed; d:MRI axial position image at 1 week after operation: red circle showed the left side crypt decompression thoroughly

隨著腰椎微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，LSS 患者也開(kāi)始在全內(nèi)鏡下行手術(shù)治療。退變性腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者可采用經(jīng)椎間孔入路完成手術(shù)，即采用椎間孔入路通過(guò)切除上關(guān)節(jié)突上 1 / 3、下關(guān)節(jié)突前部、關(guān)節(jié)囊和黃韌帶，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根減壓。但經(jīng)椎間孔入路具有一定局限性，尤其是 L5～S1節(jié)段 LSS 患者髂嵴高、增生的骨贅、橫突阻擋等因素，增加經(jīng)椎間孔入路的手術(shù)難度。故 Birjandian 等[2]提出全內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙入路側(cè)隱窩減壓，其主要通過(guò)切除部分下關(guān)節(jié)突、上關(guān)節(jié)突、黃韌帶和部分椎板實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根的減壓。但該術(shù)式操作通道偏內(nèi)。在經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)期間，由于內(nèi)鏡工作通道的內(nèi)徑僅 6 mm，因此術(shù)中可操作空間非常有限，故對(duì)側(cè)隱窩狹窄癥患者靶向精準(zhǔn)減壓非常重要。精準(zhǔn)減壓最重要的基礎(chǔ)是將通道直接放在病變部位，才能在有限的空間對(duì)病變進(jìn)行精準(zhǔn)徹底的減壓。筆者在術(shù)中體會(huì)到若操作通道位置放偏，會(huì)增加手術(shù)難度及病變位置的確定，增大手術(shù)切除范圍。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)切除關(guān)節(jié)突，操作通道可直接到達(dá)神經(jīng)根后方和側(cè)隱窩后壁，可完整切除側(cè)隱窩后壁，實(shí)現(xiàn)靶向精準(zhǔn)減壓。側(cè)隱窩狹窄最常見(jiàn)的是關(guān)節(jié)突增生。術(shù)中采用克氏針直接定位在關(guān)節(jié)突，克氏針引導(dǎo)環(huán)鋸。在 C 型臂機(jī)下，通過(guò)環(huán)鋸直接切除下關(guān)節(jié)突的上 1 / 4。可直接將工作通道放在神經(jīng)根的正后方，在通道下可直視上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣、黃韌帶及關(guān)節(jié)囊。通道下視野清晰，可逐步切除黃韌帶、上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及部分關(guān)節(jié)囊，直接顯露神經(jīng)根，手術(shù)更加簡(jiǎn)單直接，手術(shù)效率高。基于全內(nèi)鏡經(jīng)關(guān)節(jié)突側(cè)隱窩狹窄區(qū)域精準(zhǔn)解壓，術(shù)中探查可見(jiàn)神經(jīng)根減壓徹底，且術(shù)后腰椎 CT 及 MRI證實(shí)側(cè)隱窩減壓徹底。在保證側(cè)隱窩減壓徹底的前提下，術(shù)中下關(guān)節(jié)突的部分切除最大限度地保留了脊柱的后部結(jié)構(gòu)，維持了腰椎的穩(wěn)定性。

本組所有病例均順利完成手術(shù)，應(yīng)用全內(nèi)鏡技術(shù)直接切除關(guān)節(jié)突，工作通道直接到達(dá)神經(jīng)根后方，術(shù)中顯露清晰，無(wú)醫(yī)源性損傷及硬膜外血腫等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后患者腰痛和坐骨神經(jīng)痛改善，腰痛和坐骨神經(jīng)痛 VAS、ODI 均降低，術(shù)后復(fù)查 CT和 MRI 證實(shí)側(cè)隱窩減壓充分。術(shù)后隨訪脊柱穩(wěn)定性好。創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)腰椎穩(wěn)定性影響小。避免了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)大范圍切除帶來(lái)的脊柱失穩(wěn)、腰椎融合內(nèi)固定帶來(lái)的鄰近節(jié)段的病變，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，利用全內(nèi)鏡技術(shù)通過(guò)后方入路經(jīng)關(guān)節(jié)突靶向精準(zhǔn)側(cè)隱窩減壓治療側(cè)隱窩型 LSS，利用環(huán)鋸切除部分增生的關(guān)節(jié)突直接到達(dá)神經(jīng)根后方實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)減壓，獲得滿意療效。該術(shù)式在保證徹底減壓的前提下，對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞較小，最大限度保留了術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性。經(jīng)關(guān)節(jié)突全內(nèi)鏡側(cè)隱窩精準(zhǔn)減壓是治療側(cè)隱窩型 LSS 的一種微創(chuàng)、有效的術(shù)式。