周慶 孔清泉 張斌 馮品

腰椎管狹窄癥 ( lumbar spinal stenosis，LSS ) 包括發(fā)育性椎管狹窄和繼發(fā)性椎管狹窄，繼發(fā)性椎管狹窄原因包括退變性椎管狹窄、椎管內(nèi)骨化所導(dǎo)致的狹窄、腫瘤性狹窄和外傷性狹窄等。骨化性疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性 LSS 包括椎體后緣離斷 ( posterior ring apophysis separation，PRAS )，后縱韌帶、纖維環(huán)、黃韌帶的骨化或鈣化等[1]。目前經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù) ( percutaneous endoscopic decompression，PED ) 已逐漸成為治療 LSS 的主要手術(shù)方式之一[2-3]。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎椎管減壓術(shù) ( percutaneous endoscopic lumbar decompression，PELD ) 治療合并同節(jié)段 PRAS、后縱韌帶骨化和纖維環(huán)骨化等椎管內(nèi)骨化的腰椎疾患 ( 椎間盤突出或椎管狹窄癥 ) 的臨床效果與傳統(tǒng)開放技術(shù)方式無差異[4-6]。合并雙節(jié)段椎管內(nèi)骨化類疾患并同時(shí)導(dǎo)致臨床癥狀的病例比較少見，目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道 PELD 治療前述疾病的報(bào)道。椎管內(nèi)骨化的節(jié)段、位置、大小、范圍和骨化的成熟程度是影響內(nèi)鏡下手術(shù)入路選擇以及減壓難度和風(fēng)險(xiǎn)的主要因素。關(guān)于椎管內(nèi)骨化的位置描述，筆者采用中央椎管、側(cè)方椎管和椎間孔外側(cè)來描述。對(duì)于側(cè)方椎管的位置，筆者采用孔清泉教授提出的側(cè)隱窩華西分型[7]對(duì)側(cè)方椎管進(jìn)行分五區(qū) ( 圖 1，表 1 )。現(xiàn)結(jié)合下面 3 例合并椎管內(nèi)骨化疾患的雙節(jié)段椎管狹窄癥病例，深入探討經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)、手術(shù)方式選擇和手術(shù)技巧。

臨床資料

一、病例 1

1. 臨床資料：患者，男，23 歲，因“腰部疼痛 5 年，雙側(cè)臀部疼痛 1 年，伴左下肢疼痛麻木 20 天”入院，臀部疼痛及腿痛在久站及行走后加重，左臀部疼痛和左下肢疼痛同時(shí)出現(xiàn)，休息后緩解，呈間歇性。查體：各棘突及棘突旁無壓叩痛，雙下肢皮膚感覺無明顯異常，左足拇長(zhǎng)伸肌 IV 級(jí)，左側(cè)腓骨長(zhǎng)短肌 IV 級(jí)，右側(cè)下肢肌力 V 級(jí)，左下肢直腿抬高試驗(yàn) ( + ) ( 50° )、加強(qiáng)試驗(yàn) ( + )，右下肢直腿抬高試驗(yàn) ( - )；雙下肢 Babinski 征 ( - )。疼痛視覺模擬評(píng)分( visual analogue scale，VAS )：腰部 3 分，雙側(cè)臀部 5 分，左下肢 7 分。腰椎 CT 及 MRI 提示：L4～5椎間盤突出伴纖維環(huán)骨化，軟性突出為主，L5～S1椎間盤突出，后縱韌帶骨化。

2. 診斷：( 1 ) L4～5、L5～S1椎管狹窄癥；( 2 ) L4～5、L5～S1后縱韌帶骨化。

圖 1 五個(gè)區(qū)域的示意圖。右側(cè)的 4 幅軸向計(jì)算機(jī)斷層圖像顯示了橫截面 ( 紅色實(shí)線 ) 的不同視圖，并且標(biāo)記對(duì)應(yīng)的每個(gè)區(qū)域 [7]Fig.1 Schematic diagram of the 5 zones. The right 4 axial computed tomography images showed the different views of the cross-sections( red solid lines ) and the labeled regions corresponding to each of the zones [7]

表 1 腰椎側(cè)隱窩華西分型Tab.1 West China hospital functional classification for lumbar lateral spinal canal

3. 病情分析：左側(cè)癥狀為 L5神經(jīng)根受壓導(dǎo)致，受壓節(jié)段 L4～5，位于側(cè)方椎管 1、2 區(qū)，致壓因素：突出的髓核組織。右臀部疼痛癥狀可能為 L5～S1骨化所致。該病例上一節(jié)段的側(cè)方椎管 4 區(qū) ( L4椎體下緣 ) 有較大骨化位于中央管區(qū)。參與致病的側(cè)隱窩狹窄包括 L4～5節(jié)段左側(cè) 1、2 區(qū)的軟性椎間盤突出和上位節(jié)段 4 區(qū)的骨化。椎管狹窄范圍包括 L4～5、L5～S1節(jié)段中央椎管區(qū)，其中 L5～S1節(jié)段重度狹窄，狹窄前后徑＞50%，任其發(fā)展可能出現(xiàn)馬尾神經(jīng)功能障礙，應(yīng)予以減壓。

4. 手術(shù)方案：采用分期手術(shù)治療。一期手術(shù)在“基礎(chǔ)＋局麻”下采用經(jīng)左側(cè) L4～5椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎管減壓 ( percutaneous endoscopic transforaminal decompression，PETD )，術(shù)中采用二次成形技術(shù)，進(jìn)行椎間盤髓核摘除、椎管減壓、神經(jīng)根松解、纖維環(huán)成形術(shù)。具體手術(shù)關(guān)鍵步驟：第一次成形術(shù)中以左側(cè) L4～5椎間孔上關(guān)節(jié)突尖為穿刺靶點(diǎn)，在鏡下對(duì)上關(guān)節(jié)突和部分峽部進(jìn)行剝離顯露。顯露后在內(nèi)鏡下依次對(duì)上關(guān)節(jié)突上方的峽部區(qū)域及上關(guān)節(jié)突“腹側(cè)與基底部”分別進(jìn)行 2 次成形，完成對(duì)上節(jié)段 4 區(qū)背側(cè)和側(cè)隱窩 1 區(qū)、2 區(qū)背外側(cè)的減壓，其中對(duì)于 L4椎體下緣的骨化盡量徹底切除，尋找到骨化凸起邊緣并以此為界，采用磨鉆。對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的腹側(cè)進(jìn)行減壓；磨鉆逐步磨除 4 區(qū)及位于中央椎管區(qū)的后縱韌帶骨化組織，完成椎管內(nèi) 270° 減壓。二期手術(shù)在全麻下經(jīng)右側(cè) L5～S1椎板間入路 ( percutaneous endoscopic interlaminal decompression，PEID )，椎間盤髓核摘除、神經(jīng)根松解、纖維環(huán)成形術(shù)。二次手術(shù)在全麻下進(jìn)行，經(jīng) L5～S1右側(cè)椎板間，磨除部分L5右側(cè)下關(guān)節(jié)突及椎板，推擠開硬膜囊后經(jīng) S1神經(jīng)根腋下和肩上對(duì)后縱韌帶骨化進(jìn)行磨除，并對(duì)中央椎管偏對(duì)側(cè)區(qū)域進(jìn)行減壓，磨除范圍達(dá)到 2 個(gè)磨鉆球頭范圍。

5. 手術(shù)效果：術(shù)后腰臀部疼痛及左下肢麻木較術(shù)前明顯減輕，出現(xiàn)右下肢足底一過性麻木，1 周以后緩解，切口愈合良好。術(shù)后 CT 提示：L4～5節(jié)段骨化組織及軟性突出完全清除，L5～S1左側(cè)側(cè)隱窩 ( 1 區(qū) ) 殘留部分骨化組織。術(shù)后 3 個(gè)月 VAS 評(píng)分：腰痛 1 分，左臀部 0 分，左下肢 0 分 ( 圖 2 )。

二、病例 2

1. 臨床資料：患者，女，50 歲，因“右下肢疼痛麻木半年，間歇性跛行 1 個(gè)月”入院。5 年前因右下肢小腿外側(cè)疼痛麻木，在外院診斷 L4～5椎間盤突出癥，行 MED下 L4～5椎間盤突出髓核摘除術(shù)。術(shù)后右下肢疼痛緩解，出現(xiàn)右足下垂?；颊哂谌朐呵鞍肽瓿霈F(xiàn)右側(cè)臀部及下肢大腿外側(cè)、小腿前方疼痛，右小腿外側(cè)至拇趾背側(cè)區(qū)域麻木。近 1 個(gè)月步行 50 m 即出現(xiàn)麻木加重，休息 10 min 后可緩解。查體：無棘突及椎旁肌叩擊痛、放射痛。右側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍、小腿內(nèi)外側(cè)、足背內(nèi)側(cè)皮膚痛覺減退。右側(cè)股四頭肌肌力 IV 級(jí)，右側(cè)踝背伸，右足拇背伸肌力 II 級(jí)。雙側(cè)踝反射 ( - )，雙側(cè)膝反射 ( + )。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn) ( - )。VAS 評(píng)分：腰痛 2 分，右臀部 4 分，右下肢 6 分。CT 提示：L3～4后縱韌帶骨化，骨化灶與椎體后緣有一線狀透亮區(qū)，L3～4平面椎管狹窄，L4～5椎間盤突出伴纖維環(huán)骨化。

2. 診斷：( 1 ) L3～4椎管狹窄癥伴后縱韌帶骨化；( 2 )L4～5椎間盤突出癥 MED 術(shù)后復(fù)發(fā)伴纖維環(huán)骨化。

3. 病情分析：右側(cè)癥狀為右側(cè) L4、L5神經(jīng)根受壓導(dǎo)致，受壓節(jié)段 L3～4、L4～5。致壓因素：L3～4為后縱韌帶骨化組織，L4～5為突出的髓核組織。L3～4節(jié)段狹窄區(qū)域?yàn)槠覀?cè)的中央椎管區(qū)和右側(cè) 1、2 區(qū)和上位節(jié)段側(cè)方椎管4 區(qū)，中央椎管狹窄面積＜50%。L4～5節(jié)段椎間盤突累及右側(cè) 1 區(qū)和 2 區(qū)側(cè)隱窩，骨化位于中央椎管區(qū)。

4. 手術(shù)方案：一期手術(shù)：右側(cè) PETD 經(jīng)關(guān)節(jié)突間隙成形 L4～5突出髓核摘除，神經(jīng)根松解。二期手術(shù)：右側(cè)PETD 經(jīng)椎間孔二次成形技術(shù) L3～4后縱韌帶骨化占位切除。兩次手術(shù)均在局麻＋靜脈麻醉下進(jìn)行。一次手術(shù)以右側(cè) L4～5椎間孔上關(guān)節(jié)腹側(cè)為穿刺靶點(diǎn)，采用環(huán)鋸對(duì)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)及基底部進(jìn)行二次成形，完成對(duì)側(cè)隱窩 1 區(qū)和2 區(qū)的減壓，并對(duì)軟性的椎間盤突出進(jìn)行處理，摘除髓核。一期手術(shù)后患者右臀部疼痛及小腿外側(cè)疼痛緩解，遺留右膝前疼痛麻木，伸膝無力未改善。遂行二期手術(shù)通過環(huán)鋸 2 次成形完成對(duì) L3～4右側(cè) 1、2 區(qū)和上位節(jié)段 4 區(qū)側(cè)方椎管的減壓，并用環(huán)鋸對(duì)中央椎管區(qū)域的骨化進(jìn)行切除，徹底解除右側(cè) L4神經(jīng)根壓迫。

5. 手術(shù)效果：術(shù)后右側(cè)臀腿部及下肢疼痛麻木較術(shù)前明顯減輕，右側(cè)踝背伸，右足拇背伸肌力較術(shù)前無明顯改善。術(shù)后 CT 提示：L3～4節(jié)段右側(cè)側(cè)隱窩及中央?yún)^(qū)骨化組織完全切除，L4～5節(jié)段骨化組織及軟性突出基本清除，右L5神經(jīng)根減壓徹底。術(shù)后 6 個(gè)月 VAS 評(píng)分：腰痛 1 分，右臀部 0 分，右下肢 1 分 ( 圖 3 )。

圖 2 a～b：術(shù)前腰椎正側(cè)位 X 線片；c～e：術(shù)前 CT ( c：L4～5，d：L5～S1 )；f～h：術(shù)前 MRI；i～j：術(shù)中透視；k～o：PETD 術(shù)中椎間孔成形 ( k：盤黃間隙減壓，l：上關(guān)節(jié)突腹側(cè)減壓，m：上關(guān)節(jié)突基底部減壓，n：上關(guān)節(jié)突尖部減壓，o：減壓完成后顯露行走根 )；p～r：術(shù)后 CT ( p：L4～5 節(jié)段 1 區(qū)減壓效果，q：L5～S1 節(jié)段 1 區(qū)減壓效果，中央椎管區(qū)域骨化組織已清除，r：?jiǎn)蝹?cè)入路 PEID 術(shù)后遺留部分偏向?qū)?cè)的中央椎管區(qū)域的骨化組織 )；s：術(shù)后 MRIFig.2 a - b: AP and lateral X-ray of the lumbar spine preoperatively; c - e: Preoperative CT scan ( c: L4-5, d: L5 - S1 ); f - h: Preoperative MRI scan;i - j: Intraoperative fluoroscopy; k - o: Foraminoplasty in PETD ( k: decompression of retrodiscal space, l: ventral decompression of superior articular process, m: basal decompression of superior articular process, n: decompression of superior articular process apex, o: exposure of nerve root after decompression ); p - r: Postpoerative CT scan ( p: decompression effect of zone 1 in L4-5, q: decompression effect of zone 1 in L5 - S1,ossification tissues in central spinal canal were cleared, r: Partial ossification of the contralateral central spinal canal remained after unilateral PEID );s: Postpoerative MRI scan

三、病例 3

1. 臨床資料：男，34 歲，因“L4～5經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)后2 年，雙臀部及右下肢疼痛 6 個(gè)月”入院。入院前 2 年患者因久站、久坐后左小腿外側(cè)疼痛麻木，在我院診斷 L4～5椎間盤突出癥，并行 PELD L4～5髓核摘除術(shù)。入院前 6 個(gè)月患者出現(xiàn)雙臀部及右小腿內(nèi)側(cè)疼痛、麻木，行走后加重，平臥休息可緩解。查體：下腰部輕微壓叩痛，腰椎活動(dòng)無明顯受限，右小腿前內(nèi)側(cè)皮膚淺感覺輕度減退，右股四頭肌肌力 IV 級(jí)，右下肢直腿抬高試驗(yàn) ( + )，右膝反射稍減弱 ( + )。VAS 評(píng)分：腰部 3 分，右臀部 7 分，左臀5 分，右下肢 7 分。CT 及 MRI 影像學(xué)檢查提示：L3、L4椎體下緣后 1 / 2 至 1 / 3 可見類圓形或分葉狀骨質(zhì)缺損區(qū)，大小不一，與同層面椎間盤等密度，邊緣清楚，有厚薄不一的骨質(zhì)硬化帶，缺損區(qū)后方骨塊突入椎管內(nèi)。

2. 診斷：( 1 ) L3～4椎間盤突出癥伴 PRAS；( 2 ) L4～5椎間盤突出伴 PRAS 內(nèi)鏡術(shù)后。

3. 病情分析：患者第一次發(fā)病左小腿外側(cè)癥狀為左側(cè) L5神經(jīng)根受壓導(dǎo)致。致壓物為軟性的髓核突出。手術(shù)采用經(jīng)左側(cè) PETD L4～5椎間盤髓核摘除、神經(jīng)根松解、纖維環(huán)成形術(shù)，手術(shù)以摘除軟性椎間盤突出解除左側(cè) L5神經(jīng)根壓迫為主。術(shù)后左下肢小腿外側(cè)疼痛麻木緩解。第二次發(fā)病右小腿內(nèi)側(cè)癥狀為 L4神經(jīng)根受壓導(dǎo)致，受壓節(jié)段L3～4，位于側(cè)方椎管 1、2 區(qū)。致壓因素：突出髓核組織。致壓物靠近 L3～4節(jié)段左側(cè)，累及左側(cè)，1、2 區(qū)和上位節(jié)段 4 區(qū)側(cè)隱窩。從癥狀側(cè) ( 右側(cè) ) 減壓到對(duì)側(cè)困難較大，故采用雙側(cè)減壓。影像學(xué)上 L4～5椎間盤突出并伴有椎體后緣離斷，但不參與致病，骨化＜50% 椎管前后徑，可不予處理。

圖 3 a～b：術(shù)前腰椎正側(cè)位 X 線片；c～e：術(shù)前 CT ( d：L3～4 )；f～h：術(shù)前 MRI ( f：L3～4，g：L4～5 )；i：一次手術(shù)中松解后的右側(cè)L5 神經(jīng)根；j～l：一次手術(shù)后 CT ( j：2 區(qū)減壓效果，k：1 區(qū)減壓效果 )；m～n：二次手術(shù)中二次成形；o～p：取出術(shù)中巨大骨化塊；q～s：二次手術(shù)后 CTFig.3 a - b: AP and lateral X-ray of the lumbar spine preoperatively; c - e: Preoperative CT scan ( d: L3-4 ); f - h: Preoperative MRI scan ( f:L3-4, g : L4-5 ); i: Decompressed L5 nerve root of the right side in thefirst operation; j - l: CT scans after thefirst operation ( j: decompression effects of zone 2, k: decompression effects of zone 1 ); m - n: The second foraminoplasty in the second operation; o - p: Removal of giant ossified mass intraoperatively; q - s: CT scans after the second operation

4. 手術(shù)方案：手術(shù)采用雙側(cè) PETD L3～4椎間孔成形、椎管減壓、椎間盤髓核摘除、神經(jīng)根松解、纖維環(huán)成形、骨化切除。右側(cè)主要通過 2 次成形對(duì) 1、2 區(qū)進(jìn)行減壓，解除右側(cè) L4神經(jīng)根壓迫，緩解癥狀。左側(cè)通過 2 次成形對(duì) 1、2 區(qū)和上位節(jié)段 4 區(qū)側(cè)隱窩進(jìn)行減壓，并對(duì)中央椎管區(qū)域的骨化組織進(jìn)行磨除，徹底減壓，防止遠(yuǎn)期骨化進(jìn)展。

5. 手術(shù)效果：術(shù)后臀部疼痛及右下肢疼痛明顯緩解。術(shù)后 CT 示：L3椎體后緣離斷骨化組織徹底去除。術(shù)后MRI 示：L3～4節(jié)段椎管狹窄徹底減壓。術(shù)后 6 個(gè)月 VAS評(píng)分：腰痛 2 分，雙側(cè)臀部 1 分，右下肢 1 分 ( 圖 4 )。

討 論

一、椎管內(nèi)骨化切除與否以及是否需要徹底切除

對(duì)于骨化類疾病是否需要切除，如切除是否需要徹底切除，尚存在一定爭(zhēng)議[8-9]。筆者認(rèn)為應(yīng)從占位骨化是否參與致病，切除的難易和風(fēng)險(xiǎn)來考慮是否予以切除。具體要根據(jù)骨化的節(jié)段、位置、大小、范圍以及骨化成熟程度進(jìn)行綜合考量。對(duì)于雙節(jié)段骨化伴狹窄，需明確責(zé)任節(jié)段，確定骨化結(jié)構(gòu)是否參與致病。占位骨化如果明確參與致病，且切除的難度和風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)務(wù)必予以切除。如位于中央椎管的骨化結(jié)構(gòu)不參與致病，且不大時(shí) ( 骨化未達(dá)到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面水平或骨化結(jié)構(gòu)前后徑＜50% 椎管前后徑 )可不切除，在技術(shù)條件允許風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下，能切的盡量切除。不能明確是否參與致病時(shí)，無論大小，應(yīng)盡可能切除。倘若骨化結(jié)構(gòu) ≥ 50% 或骨化超過關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)面水平，即使未出現(xiàn)相關(guān)癥狀，考慮到骨化類疾病存在持續(xù)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[10]，僅僅對(duì)受累神經(jīng)根周圍的側(cè)隱窩區(qū)進(jìn)行有限減壓，不對(duì)骨化組織進(jìn)行徹底清除，后期骨化可能進(jìn)展，壓迫加重甚至出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損害，彼時(shí)再處理將更困難，手術(shù)效果也會(huì)更差，所以筆者采用能切除盡量切除的原則。若骨化結(jié)構(gòu)占位 ≥ 50%，并伴有馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)，建議慎用全脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。因此筆者對(duì)病例 1 患者L4～5節(jié)段骨化組織完全清除，L5～S1進(jìn)行中央椎管區(qū)參與致病的右側(cè)骨化組織切除，使硬膜囊壓迫解除，左側(cè)側(cè)隱窩 ( 1 區(qū) ) 殘留少部分骨化結(jié)構(gòu)。后期如出現(xiàn)癥狀，可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)左側(cè)椎板間入路 L5～S1節(jié)段手術(shù)減壓，手術(shù)難度將大大降低。病例 2 患者 L3～4、L4～5雙節(jié)段狹窄骨化均參與致病，因此筆者選擇了 L4～5髓核摘除，L3～4骨化徹底切除減壓。病例 3 患者二次發(fā)病時(shí)僅 L3～4節(jié)段參與致病，因此選擇了 L3～4節(jié)段的減壓以及骨化切除。

二、PETD 還是 PEID 的選擇

兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證存在一些爭(zhēng)議[11-13]。一些學(xué)者認(rèn)為 PEID 可以充分切除關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊、黃韌帶，解除關(guān)節(jié)囊及椎間盤來源的壓迫，可對(duì) 1、2、3、4 區(qū)進(jìn)行有效減壓，并可直接對(duì)中央型椎管狹窄進(jìn)行減壓[14]。但 PEID 為減壓側(cè)隱窩需進(jìn)行切除較多關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在L5～S1節(jié)段，對(duì) 1、3 區(qū)減壓時(shí)需磨除較多的骨性結(jié)構(gòu)，且有損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)[15]。一些學(xué)者認(rèn)為 PETD 無法對(duì)椎弓根水平的側(cè)隱窩進(jìn)行有效減壓，更不能對(duì)中央椎管進(jìn)行減壓[16-17]。隨著椎間孔成形技術(shù)的進(jìn)步，不切除椎弓根的情況下，通過椎間孔入路可以顯露 1、2 區(qū)及上一節(jié)段的 5 區(qū)，對(duì)于 3、4 區(qū)減壓比較困難。PETD 神經(jīng)根損傷的發(fā)生率較低[18]，而且經(jīng)椎間孔入路未破壞脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因?yàn)閮H切除上關(guān)節(jié)突前內(nèi)側(cè) 1 / 3 和部分下關(guān)節(jié)突前方骨質(zhì)，可較少術(shù)后節(jié)段性失穩(wěn)的發(fā)生[19]。對(duì)于如何選擇 PETD 或 PEID，筆者認(rèn)為需綜合病變節(jié)段、骨化位置、大小和范圍等因素進(jìn)行判斷。中央椎管區(qū)域骨化：在L5～S1節(jié)段因髂脊阻擋 PETD 顯露困難，PEID 更有優(yōu)勢(shì)，骨化前后徑 ≥ 50%，不適合行 PETD，但如合并馬尾神經(jīng)癥狀，行 PEID 也需警惕加重神經(jīng)損傷。L4～5節(jié)段，骨化前后徑＜50%，PETD 和 PEID 均可有效切除骨化組織，PETD 可保留更多的正常骨性結(jié)構(gòu)，更有優(yōu)勢(shì)；骨化前后徑 ≥ 50%，骨化后方邊界高出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，不適合行PETD，PEID 相對(duì)具有優(yōu)勢(shì)，但需警惕神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。L3～4以上的上腰椎節(jié)段，PETD 適應(yīng)證同 L4～5節(jié)段，PEID神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，需謹(jǐn)慎操作。側(cè)隱窩區(qū)域骨化：PETD 適合任何節(jié)段 5 區(qū)狹窄的處理，L5～S1節(jié)段 PETD可對(duì) 1、2、4 區(qū)進(jìn)行顯露但較困難；L4～5節(jié)段顯露 1、2、4 區(qū) PETD 具有優(yōu)勢(shì)，3 區(qū)不能充分顯露。PEID 顯露 L5～S1的 1、2 區(qū)具有優(yōu)勢(shì)，3、4 區(qū)需去除較多關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)；節(jié)段越往上，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)越大，除非固定融合時(shí)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，否則 PEID 不能顯露到 5 區(qū)，此時(shí)也可對(duì)3、4 區(qū)進(jìn)行充分顯露 ( 表 2 )。

表 2 不同節(jié)段、部位骨化的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡入路選擇Tab.2 Selection of percutaneous endoscopic spinal approach for ossification of different segments and zones

三、切除骨化組織及減壓技巧

對(duì)于累及 1 區(qū)、2 區(qū)和上位節(jié)段 4 區(qū)的側(cè)方椎管狹窄，筆者采用 PETD 以目標(biāo)椎間孔上關(guān)節(jié)突尖為穿刺靶點(diǎn)，依次對(duì)上關(guān)節(jié)突尖部、上關(guān)節(jié)突腹側(cè)及上關(guān)節(jié)突基底進(jìn)行 2 次成形，完成對(duì)側(cè)隱窩 1 區(qū)和上節(jié)段 4 區(qū)背側(cè)、2 區(qū)背外側(cè)的減壓。4 區(qū)的減壓有一定難度，需先對(duì)上關(guān)節(jié)突尖部頭側(cè)的峽部區(qū)域進(jìn)行成形減壓，為下一步對(duì)硬膜囊腹側(cè)的骨化組織清除創(chuàng)造一定的位移空間，避免因推擠硬膜囊造成神經(jīng)損傷。切除骨化組織時(shí)需尋找到骨化組織邊界，即正常椎體后緣上下兩端與隆起骨化組織形成的“斜坡”邊緣，在充分止血和保護(hù)硬膜的前提下對(duì)骨化組織進(jìn)行切除，務(wù)必把斜坡清理干凈，以免形成錐狀凸起對(duì)硬膜囊造成損傷。理想的減壓范圍應(yīng)是凸起最頂點(diǎn)到邊緣 8～10 mm ( 2 個(gè)磨鉆球頭直徑以上 )。病例 1 在對(duì)L5～S1骨化切除時(shí)，切除范圍達(dá)到 2 個(gè)磨鉆球頭直徑 ( 約8 mm )，基本達(dá)到骨化邊緣。磨鉆和環(huán)鋸均可對(duì)骨化組織進(jìn)行有效切除，環(huán)鋸可以進(jìn)行較大直徑的柱狀切除，更高效，但神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大。磨鉆可以精確地控制磨除的部位和程度，更安全，但效率相對(duì)環(huán)鋸較低。筆者建議對(duì)峽部、上關(guān)節(jié)突尖腹側(cè)減壓時(shí)可用環(huán)鋸進(jìn)行二次成形，為保護(hù)硬膜囊，環(huán)鋸不必完全整塊切下，可預(yù)留少量骨組織，通過撬撥整塊取出。中央椎管區(qū)域硬膜囊腹側(cè)骨化組織需要推擠硬膜囊進(jìn)行切除減壓，建議使用磨鉆進(jìn)行逐步磨除，“以時(shí)間換空間”。PETD 經(jīng)中央椎管區(qū)減壓到對(duì)側(cè)時(shí)，減壓達(dá)對(duì)側(cè)神經(jīng)根即應(yīng)停止，繼續(xù)向?qū)?cè)神經(jīng)根外側(cè)減壓可造成硬膜囊過度牽張而損傷神經(jīng)。

綜上所述，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是治療雙節(jié)段 LSS 合并骨化類疾患的安全、有效的方法。