王可然 廖從剛 高翔 夏宇 張汛 晏錚劍 唐鍇鷹 杜宇 陳亮

胸椎黃韌帶骨化癥 ( ossification of ligamentum flava，OLF ) 是臨床常見的骨科疾病。黃韌帶屬于椎管內(nèi)的韌帶，參與圍成椎管的后壁和后外側(cè)壁，其厚度和病變導致胸椎管狹窄，壓迫鄰近的脊髓、神經(jīng)、血管等引起一系列的臨床癥狀和體征。目前，后路椎板減壓內(nèi)固定手術(shù)是胸椎 OLF 的主要治療方法和手段，但是術(shù)中易引起脊髓損傷，術(shù)后影響脊柱的穩(wěn)定性[1]。近年來，微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)日新月異，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已發(fā)展成為脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域中完全微創(chuàng)的治療方法，目前主要用于治療腰椎間盤突出癥。采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療胸椎 OLF 仍處于起步和探索階段。2015 年 6 月至 2017 年 5 月，我院對 32 例胸椎 OLF 患者采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進行治療，取得顯著療效。報告如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 符合胸椎 OLF 診斷標準；( 2 )具有手術(shù)適應(yīng)證；( 3 ) 臨床資料完整；( 4 ) 患者知情，并自愿簽署患者知情同意書[2]。

2. 排除標準：( 1 ) 伴有嚴重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常等嚴重內(nèi)科疾病不耐受手術(shù)者；( 2 ) 伴有其它嚴重退行性疾病者；( 3 ) 伴有認知功能障礙或精神疾病患者；( 4 ) 臨床資料不完全者[3]。

二、一般資料

本組共納入 32 例，其中男 20 例，女 12 例，年齡 44～71 歲，平均 ( 56.38±6.66 ) 歲，病程 1～36 個月，平均 ( 10.72±7.48 ) 個月。臨床病癥上表現(xiàn)為感覺運動障礙 21 例，下肢肌力減退 25 例，括約肌功能障礙 4 例，胸腰部束帶感 21 例，間歇性跛行 12 例，腰腿痛 23 例，合并有上肢感覺運動障礙20 例。胸椎 12 節(jié)段，病變節(jié)段多集中于下胸段 ( 24 /32，76.80% )，其次是上胸段 ( 5 / 32，15.62% )。32 例均行影像學檢查，X 線、MRI、CT 清楚顯示胸椎 OLF 的部位、形態(tài)、范圍及脊髓、神經(jīng)根受壓及損傷程度。

三、臨床診斷

臨床上胸椎 OLF 患者的癥狀均表現(xiàn)為單側(cè)或雙下肢麻木、僵硬、無力以及感覺異常，常伴有胸部束帶感、胸部擴張受限及背部僵硬，間歇性跛行。主要體征有單側(cè)或雙下肢肌力減退，胸脊髓不同平面以下感覺減弱或消失，淺反射減弱，錐體束征陽性及括約肌功能障礙。病變在中、上胸段可有明顯的上運動神經(jīng)元損害的體征；但在下胸段，常表現(xiàn)為上下神經(jīng)元同時損害的體征，少數(shù)患者甚至表現(xiàn)為膝以上痙攣性癱瘓，膝以下軟癱，感覺障礙可為橫斷性或神經(jīng)根性[4]。

四、手術(shù)方法

患者取俯臥位于手術(shù)臺弓型架上，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中 C 型臂機定位病變節(jié)段間隙。采用局部＋靜脈復合麻醉，利用錨定技術(shù)確定病變節(jié)段棘突根部 ( 或關(guān)節(jié)突外側(cè) ) 為靶點，反復 C 型臂機透視下使用特制穿刺針穿刺病變節(jié)段，穿刺成功后，按照內(nèi)鏡手術(shù)常規(guī)進行導針置入分級擴張，放置工作導管，置入內(nèi)鏡系統(tǒng)。此時可根據(jù)患者 OLF 為單側(cè)癥狀時選擇“同側(cè)入路”：逐層清理病變節(jié)段小關(guān)節(jié)突周圍韌帶軟組織，使用射頻止血?；蛴?2.0 克氏針錨定病變節(jié)段小關(guān)節(jié)突基底部，透視確定錨定在位，使用超聲骨刀或高速磨鉆切除或磨除部分外側(cè)關(guān)節(jié)突，使用射頻止血，見骨化的黃韌帶后用超聲骨刀或者高速磨鉆磨掉大塊的骨化物，片狀的骨化物可用鏡下鉗鉗出，消融周圍組織，使硬膜囊、神經(jīng)根、脊髓受壓部位充分解壓；OLF 為雙側(cè)癥狀時選擇“對側(cè)入路”：清理病變節(jié)段棘突根部周圍軟組織，使用射頻止血。或用 2.0 克氏針錨定病變節(jié)段棘突根部，透視確定錨定在位，使用超聲骨刀或高速磨鉆切除或磨除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)至棘突基底部的部分椎板，先從對側(cè)磨除骨化黃韌帶，一直磨除到遺留薄片骨化，磨除過程中盡量減少對硬脊膜的直接擠壓，用鉤針或剝離器輕輕挑起骨片，對側(cè)減壓完成，硬膜囊釋放空間后調(diào)整通道方向至同側(cè)，同樣方法處理黃韌帶，減壓完成。反復稀碘伏、生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合關(guān)閉切口，切口置留負壓吸引球，局部碘伏消毒，皮下縫合，局部無菌輔料覆蓋，術(shù)畢。

五、指標觀察

療效評價：統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。對患者進行疼痛視覺模擬評分 ( visul analogue scale，VAS )[5]和日本骨科協(xié)會 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 評分。JOA 改善率＝( 最終 JOA 評分－術(shù)前 JOA 評分 ) / ( 29－術(shù)前 JOA評分 ) ×100%，改善率對應(yīng)通常采用的療效判斷標準：改善率為 100% 時為治愈，改善率＞60% 為顯效，25%～60% 為有效，＜25% 為無效。術(shù)后參照Epstein 標準[6]，總體評價患者總體治療療效，優(yōu)：癥狀基本消失，生活和工作不受限制；良：癥狀明顯改善生活基本正常，可從事輕工作；可：癥狀有所改善，但生活無法完全自理；差：癥狀未減輕甚至加重[7]。并發(fā)癥包括術(shù)后腦脊液漏、硬膜外血腫、下肢深靜脈血栓、脊髓神經(jīng)功能惡化、神經(jīng)損傷和切口感染等。

六、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)用±s表示，使用t檢驗進行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

32 例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間 60～180 min，平均 ( 101.04±29.36 ) min；術(shù)中出血量 10～45 ml，平均 ( 24±12.41 ) ml；住院時間為 5～21 天，平均( 11.8±5.18 ) 天。傷口愈合均良好，無術(shù)后感染，沒有患者在術(shù)中及圍術(shù)期死亡。本組均獲 12 個月隨訪。術(shù)后 1 周和術(shù)后 12 個月的 VAS 評分與術(shù)前比較顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )；JOA 評分由術(shù)前的 ( 12.63±1.31 ) 分提升至術(shù)后的 ( 17.81±1.18 ) 分，改善率為 ( 30.35±3.62 ) %，12 個月隨訪為 ( 25.63±1.31 ) 分，改善率為 ( 79.85±6.32 ) %，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。32 例中 6 例出現(xiàn)腦脊液漏，3 例出現(xiàn)術(shù)后感覺障礙，均在 1 個月內(nèi)恢復，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷和切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后 12 個月，參照 Epstein 標準 32 例恢復情況：優(yōu)22 例，良 6 例，可 4 例，優(yōu)良率為 87.50%。典型病例見圖 1、2。

病程 ≤ 12 個月患者 JOA 改善率與病程＞12 個月患者相比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )，不同性別患者 JOA 改善率相比，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，年齡 ≤ 60 歲患者 JOA 改善率與年齡＞60 歲患者相比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，術(shù)前JOA 評分 ≤ 12 的患者 JOA 改善率顯著高于對照組(P＜0.05 ) ( 表 2 )。

圖 2 患者，男，69 歲，四肢麻木 1 年，加重伴乏力半年 a～b：術(shù)前胸椎 MRI 提示 T10 平面黃韌帶增生伴脊髓受壓及椎管狹窄；c：術(shù)前椎管造影后胸椎 CT 提示 T10 水平雙側(cè) OLF 并椎管狹窄；d：術(shù)中穿刺正位圖像；e：經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下見骨化黃韌帶；f：鏡下摘除骨化黃韌帶大體標本；g～h：術(shù)后胸椎 CT 見骨化黃韌帶磨除，椎管減壓充分Fig.2 Male, 69 years old. Limbs numbness for 1 year, aggravated with fatigue for half a year a - b: Preoperative thoracic MRI: T10 plane ligamentum fl avum hyperplasia with spinal cord compression and spinal stenosis; c: CT examination of thoracic spine after preoperative spinal contrast: T10 bilateral ligamentum fl avum calcification and spinal stenosis; d: Posteroanterior radiograph of intraoperative puncture; e: Intraoperative percutaneous spinal endoscopy showed ossification of the ligamentum fl avum; f: Excised ossified yellow ligament specimen; g - h: Post-operative CT showed the ossification of ligamentum fl avum was mostly removed and the spinal canal decompression was sufficient

表 1 手術(shù)前后 JOA、VAS 評分變化及 JOA 改善率Tab.1 Comparison of JOA scores, VAS scores and JOA at different time points

討 論

胸椎 OLF 是臨床上常見的脊柱退行性疾病，主要以下胸段較為常見。OLF 是導致胸椎管狹窄和胸椎脊髓壓迫的主要原因之一，且往往合并有其它局部或全身病變，絕大多數(shù)患者早期通常無癥狀或癥狀不明顯，癥狀呈進行性加重，臨床表現(xiàn)復雜多樣，為診斷和治療都帶來了一定的困難[8]。OLF 壓迫脊髓或神經(jīng)而表現(xiàn)相應(yīng)癥狀，一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)解除壓迫，以防止發(fā)生脊髓不可逆性損傷。目前胸椎 OLF 傳統(tǒng)手術(shù)方式有椎板成形術(shù)、椎板切除術(shù)、椎板開窗術(shù)等[9]。根據(jù)文獻報道，椎板成形術(shù)保留了大部分脊柱結(jié)構(gòu)，對脊柱穩(wěn)定性影響相對較少，但常并發(fā)再次骨化以及脊柱后凸畸形等癥狀[7]。椎板切除術(shù)，其早期并發(fā)癥發(fā)生率高，由于復發(fā)或因多節(jié)段廣泛切除椎板后形成后凸畸形，而致晚期病情加重。Wang 等[10]于 2008 年報道應(yīng)用擴張的管狀牽開器行 OLF 的微創(chuàng)手術(shù)，最小限度地累及血管及神經(jīng)，最大限度地維持了脊柱的生物力學特性。陳春美等[11]于 2017 年報道經(jīng)皮微通道顯微減壓治療胸椎 OLF，取得了較好的療效，該術(shù)式對肌肉等軟組織的保護減少了因手術(shù)導致肌肉缺血等病理變化，進而有效降低術(shù)后短期內(nèi)腰背痛發(fā)生的幾率，達到以最小創(chuàng)傷充分暴露術(shù)野并充分完成椎管減壓的目的。

表 2 患者術(shù)前臨床資料與 JOA 改善率的相關(guān)性分析Tab.2 Correlativity analysis of the preoperative clinical data and the outcomes according to the JOA improvement rate

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)始于 1998 年 Yeung 等[12]首創(chuàng) YESS ( yeuung endoscopic spine system ) 技術(shù)，2002年 Hoogland 等[13]在 YESS 技術(shù)基礎(chǔ)上提出 TESSYS( tramsforaminal endoscopic spine system ) 技術(shù)，使經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)走向成熟，臨床療效得到明顯提高[14]。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，不同術(shù)式的不斷出現(xiàn)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的適應(yīng)證得到了極大的擴展，許多原來的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡禁忌證也可以通過脊柱內(nèi)鏡進行手術(shù)治療，正是由于經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)本身在臨床治療中所具備的這些優(yōu)勢，使得探究采用脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療疾病的領(lǐng)域越來越寬[15]。我科前期應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥和 OLF 導致的腰椎管狹窄癥，療效顯著，也積累了許多經(jīng)驗，并在臨床上運用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療胸椎 OLF 進行了初步嘗試。

由于胸椎 OLF 組織部位、形狀、大小因人而異，發(fā)揮作用各異，對經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療的手術(shù)思路、手術(shù)入路、手術(shù)通道建立、手術(shù)方法以及整體手術(shù)方案的設(shè)計均會產(chǎn)生不可忽視的影響，臨床上需要根據(jù)患者的手術(shù)指征進行深入的研究[16]。同時，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡學習曲線陡峭，應(yīng)用于胸椎 OLF時，由于胸椎的解剖特點，相應(yīng)的手術(shù)難度更高，風險更大，需要前期有經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡使用經(jīng)驗的專家才可能進行嘗試[17]。首先是手術(shù)通道的建立。由于骨化組織對椎管容積具有占位效應(yīng)且較軟組織的彈性緩沖能力差，特別是對定位穿刺具有一定的影響，應(yīng)根據(jù)解剖差異采用相應(yīng)的穿刺方式，在保證能夠消除病灶的同時應(yīng)盡量采取避開骨化組織的手術(shù)入路，對手術(shù)入路無法回避骨化組織者，需采用克氏針等特殊器械沖破骨化組織完成穿刺定位，并合理運用鏡下環(huán)鋸、高速磨鉆、超聲骨刀等特殊器械對骨化組織進行處理[18]。

其次，對于胸椎 OLF，根據(jù)患者臨床癥狀表現(xiàn)的不同，可以選擇不同的手術(shù)入路，包括同側(cè)入路單側(cè)減壓或?qū)?cè)入路雙側(cè)減壓的手術(shù)方式?；颊弑憩F(xiàn)為單側(cè)癥狀為主時，選擇同側(cè)入路單側(cè)減壓，用2.0 克氏針錨定病變節(jié)段癥狀側(cè)小關(guān)節(jié)突基底部，清理病變節(jié)段小關(guān)節(jié)突周圍韌帶軟組織，使用超聲骨刀或高速磨鉆切除或磨除部分外側(cè)關(guān)節(jié)突，見骨化的黃韌帶后用超聲骨刀或者高速磨鉆磨掉大塊的骨化物，片狀的骨化物可鏡下鉗鉗出。由于經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡操作視野及范圍有限，同側(cè)入路方式減壓范圍相對有限，椎管對側(cè)屬于間接減壓，對于以雙側(cè)癥狀為主的患者，僅進行單側(cè)減壓，部分患者術(shù)后癥狀緩解有限，因此應(yīng)該選擇對側(cè)入路雙側(cè)減壓的手術(shù)方式，用 2.0 克氏針錨定病變節(jié)段棘突根部，清理病變節(jié)段棘突根部周圍軟組織使用超聲骨刀或高速磨鉆切除或磨除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)至棘突基底部的部分椎板，先從對側(cè)磨除骨化黃韌帶，磨除到遺留薄片骨化，剝離器輕輕挑起骨片，對側(cè)減壓完成，硬膜囊釋放空間后調(diào)整通道方向至同側(cè)，同樣方法處理黃韌帶，完成減壓。通過臨床實踐顯示，兩種不同入路都能有效達到減壓目的，而針對患者不同的臨床表現(xiàn)選擇相應(yīng)的手術(shù)入路可獲得更好的治療效果，達到以最小創(chuàng)傷充分暴露術(shù)野并充分完成椎管減壓的目的[19]。

本科室經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療胸椎 OLF 的臨床實踐顯示，32 例在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、早期下床功能恢復、術(shù)后疼痛感、對脊柱穩(wěn)定性、肌肉和韌帶結(jié)構(gòu)的損傷、術(shù)后神經(jīng)功能的恢復等方面有顯著的改善。32 例中 6 例出現(xiàn)腦脊液漏，原因可能為：( 1 ) 手術(shù)操作不慎損傷硬膜囊；( 2 ) 部分患者病程較長，骨化組織與硬膜囊形成廣泛粘連，分離時易撕裂硬膜囊。3 例出現(xiàn)脊髓神經(jīng)功能惡化，其原因可能為：( 1 ) 脊髓突然減壓后發(fā)生再灌注，造成充血、水腫；( 2 ) 脊髓長期受壓，術(shù)中磨除骨化癥狀時產(chǎn)生震動與刺激，可能導致脊髓難以耐受而產(chǎn)生。其均在 1 個月內(nèi)恢復，未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、神經(jīng)損傷和切口感染等并發(fā)癥。由此可見，經(jīng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療胸椎 OLF 時間短，術(shù)中出血量少，手術(shù)切口小，恢復快，術(shù)后并發(fā)癥較少。全程在內(nèi)鏡下操作，可清晰觀察到椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，明確病變位置，減少脊髓、神經(jīng)及硬脊膜損傷，從而提高了手術(shù)的安全性，在不損傷椎旁肌肉組織和破壞脊柱穩(wěn)定性的同時還能夠有效減壓[20]。

本研究尚存一定局限性，主要包括：( 1 ) 樣本量有限，仍需要大樣本的研究；( 2 ) 隨訪時間較短，對術(shù)后中遠期療效、并發(fā)癥等尚需進一步研究；( 3 ) 該技術(shù)在胸椎 OLF 上的應(yīng)用時間較短，技術(shù)還不夠成熟；在今后的研究中可進一步探討及完善。故臨床上應(yīng)密切結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及影像學檢查早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，同時依據(jù)患者病變具體情況選擇適宜的手術(shù)方案，將基礎(chǔ)與臨床研究有機結(jié)合，努力尋找和完善更加準確有效的診斷及治療手段，以使該病得到有效的預防，并獲得更好的治療效果。