胡寶山 林圣榮 孫乃坤 芮鋼

神經(jīng)根型頸椎病主要是由于椎間盤的側(cè)方突出或椎間孔狹窄擠壓頸神經(jīng)根，從而導(dǎo)致的頸肩部軸性疼痛和患側(cè)上肢放射性疼痛、麻木為主要癥狀的根性疼痛[1]。經(jīng)過正規(guī)保守治療無效或神經(jīng)癥狀加重時(shí)，手術(shù)減壓則成為必要的手段。傳統(tǒng)治療方法包括頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)或椎體次全切除椎管減壓融合術(shù)，其一直被認(rèn)為是治療神經(jīng)根型頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但兩者手術(shù)創(chuàng)傷較大，且融合術(shù)后椎間高度的丟失、活動度減少以及鄰近椎體退變加速是不容忽視的問題。傳統(tǒng)后路椎板開窗成形，椎間盤髓核摘除，也是一種經(jīng)典的手術(shù)方式之一，不需要額外的內(nèi)固定，可以更好地維持頸椎的運(yùn)動功能，但需廣泛剝離椎旁多裂肌，醫(yī)源性損傷較大[3]。2007 年文獻(xiàn)首次報(bào)道后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下的頸椎間盤切除術(shù)用于治療頸椎間盤突出癥或椎間孔狹窄癥[4]，通道下操作，可以有效地減少椎旁肌肉的損傷和術(shù)中出血，加快患者術(shù)后的恢復(fù)。后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下的頸椎間盤切除術(shù)技術(shù)難度較大，特別是多節(jié)段鈣化型頸椎病的診斷和治療，具有一定的挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析我院脊柱外科 2014 年 5 月至2018 年 4 月施行全脊柱內(nèi)鏡下治療頸椎間盤突出癥患者 21 例，特別是其中 4 例為多節(jié)段、鈣化型間盤突出，總結(jié)了內(nèi)鏡手術(shù)在多節(jié)段、鈣化型間盤突出病例的有效性和安全性。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 明顯的單側(cè)神經(jīng)根性上肢痛，可合并同側(cè)軸性疼痛，頸椎間盤突出壓迫神經(jīng)根；( 2 ) 經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無效，影響正常工作和生活；( 3 ) CT 及 MRI 影像學(xué)檢查顯示椎間盤向側(cè)方突出造成神經(jīng)根壓迫，神經(jīng)受壓節(jié)段與患者癥狀、體征一致，可有椎間盤骨化或鈣化。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 節(jié)段性頸椎失穩(wěn)，頸椎腫瘤或脊髓病變；( 2 ) 脊髓型頸椎??；( 3 ) 術(shù)中不能配合手術(shù)者，如精神疾患及妊娠婦女等。

二、一般資料

本組共納入 21 例，其中男 15 例，女 6 例，29～65 歲，平均 51.3 歲。所有患者均有單側(cè)上肢放射痛癥狀，其中 19 例合并軸性疼痛，累及上肢者9 例為右上肢痛，12 例為左上肢痛，多節(jié)段鈣化型患者 4 例。其中 C3～4節(jié)段 1 例，C4～5節(jié)段 6 例，C5～6節(jié)段 11 例，C6～7節(jié)段 3 例。

三、手術(shù)方法

本組均采用 Spinendos 內(nèi)鏡系統(tǒng)及射頻消融系統(tǒng)，工作套管直徑 6.9 mm，故切口取約 7 mm。術(shù)前詳細(xì)閱讀影像學(xué)資料，準(zhǔn)確評估椎間盤突出位置。對于多節(jié)段、鈣化型突出患者需明確致病節(jié)段，部分患者采用局部麻醉，部分患者采用氣管插管全麻，頭高腳低俯臥位，利于硬膜外靜脈回流，減少術(shù)野出血。頸部輕度前屈，用寬膠布固定頭顱及肩部。C 型臂機(jī)側(cè)位透視定位手術(shù)節(jié)段、椎間隙、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并畫線標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，頸后正中線旁開 1.5 cm，將穿刺針置于病變椎間隙關(guān)節(jié)突的上位椎板下緣，C 型臂機(jī)確認(rèn)穿刺導(dǎo)針至關(guān)節(jié)突，以導(dǎo)針為中心切開皮膚，沿導(dǎo)針植入擴(kuò)張?zhí)坠埽徛D(zhuǎn)至骨面，置入工作通道，用髓核鉗和雙極電凝清理工作通道內(nèi)的軟組織，顯露上下椎板外側(cè)和小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣區(qū)域，用球形高速磨鉆頭將上位椎板下緣和下位椎板上緣、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)磨薄顯露黃韌帶，處理關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)進(jìn)入椎管，充分顯露硬膜囊、神經(jīng)根、突出的頸椎間盤組織，髓核鉗取出突出的間盤組織，解除神經(jīng)根壓迫。如為鈣化型椎間盤，可高速磨鉆磨除部分鈣化骨質(zhì)，從而充分顯露突出髓核，給予摘除，行神經(jīng)根減壓。射頻電凝行纖維環(huán)成形。再次探查神經(jīng)根減壓是否徹底，有無髓核殘留等。術(shù)后臥床休息后 1 天佩戴頸托下床活動。術(shù)后 1～4 天出院，頸托佩戴 3 周。

四、觀察指標(biāo)及療效評估

依據(jù)疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 評定標(biāo)準(zhǔn)，對術(shù)前與末次隨訪上肢運(yùn)動、感覺功能進(jìn)行比較。末次隨訪用改良 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者的臨床療效。術(shù)后復(fù)查頸椎 MRI、三維 CT，了解髓核組織摘除、神經(jīng)根孔減壓情況，評估患者關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的磨除范圍。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所得數(shù)據(jù)以±s表示，采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組 21 例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為 90～158 min，平均 102 min，多節(jié)段鈣化型患者手術(shù)時(shí)間 108～158 min，平均 126 min，全組病例住院時(shí)間平均 5.2 天，未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂、脊髓或血管損傷等并發(fā)癥，切口 I 期愈合?；颊呔@得隨訪，隨訪時(shí)間 6 個(gè)月至 4 年，平均 2 年。上肢和頸部軸性 VAS 評分末次隨訪與術(shù)前相比均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表 1 )，按照 MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，21 例末次隨訪時(shí)，優(yōu) 16 例，良3 例，可 2 例，優(yōu)良率 90.4%。4 例多節(jié)段鈣化型患者末次隨訪優(yōu) 3 例，良 1 例。典型病例見圖1。

表 1 患者 VAS 評分術(shù)前術(shù)后比較 ( ± s，分 )Tab.1 VAS scores before and after operation ( ± s, point )

表 1 患者 VAS 評分術(shù)前術(shù)后比較 ( ± s，分 )Tab.1 VAS scores before and after operation ( ± s, point )

項(xiàng)目 術(shù)前 末次隨訪 t 值 P 值上肢 VAS 7.2±0.8 1.3±0.9 -13.52 ＜0.01頸部軸性 VAS 3.9±0.6 1.6±0.8 -10.33 ＜0.01

討 論

頸椎后路內(nèi)鏡下治療頸椎間盤突出安全有效已經(jīng)在臨床得到廣泛證明[5]，并得到越來越多臨床脊柱外科醫(yī)生的認(rèn)可和采用。該技術(shù)具有微創(chuàng)化、可視化、恢復(fù)快等特點(diǎn)，醫(yī)源性損傷小，保留了脊柱運(yùn)動節(jié)段的穩(wěn)定性[6]。和傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)后路內(nèi)鏡下頸椎手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快、縮短住院日的明顯優(yōu)勢[7-8]。該技術(shù)也存在一些不足：手術(shù)操作技術(shù)要求較高，微創(chuàng)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭，要求術(shù)者具有豐富的微創(chuàng)設(shè)備操作經(jīng)驗(yàn)具有良好的空間想象力[9-11]。在此基礎(chǔ)上，對于多節(jié)段、鈣化型突出患者的頸后路內(nèi)鏡手術(shù)，需要更加精湛的內(nèi)鏡技術(shù)，同時(shí)也是一項(xiàng)更加困難的挑戰(zhàn)[12]。部分文獻(xiàn)報(bào)道中甚至將其歸入后路孔鏡下髓核摘除的排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究對鈣化型患者的治療結(jié)果進(jìn)行了回顧[13]。

本研究中的 4 例多節(jié)段、鈣化型頸椎間盤突出患者，1 例為單純上肢疼痛，感覺減退患者，其致病節(jié)段為 C4～5，其余 3 例為軸性和根性混合型，以根性為主。治療過程中，首先需要明確致病節(jié)段，根據(jù)術(shù)前疼痛的根性分布范圍，關(guān)鍵肌肌力變化情況。如果體征無法完全明確致病節(jié)段，可根據(jù)情況進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)根阻滯，明確診斷，本組病例中1 例進(jìn)行了選擇性神經(jīng)根阻滯，從而明確診斷致病節(jié)段，獲得了 70% 以上癥狀緩解，MacNab 末期隨訪結(jié)果評定為良好。其余 3 例均診斷正常，VAS評分明顯好轉(zhuǎn)，由平均 7 分降為 0～2 分。末次MacNab 平級均為優(yōu)秀。手術(shù)過程中未發(fā)生神經(jīng)損傷、血腫、硬膜撕裂，可見鈣化型頸椎間盤突出，可通過經(jīng)皮孔鏡進(jìn)行神經(jīng)根減壓，其可視下操作能夠滿足神經(jīng)根和部分硬膜囊的減壓和安全。

對于多節(jié)段鈣化型的脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除，減壓的操作具有以下一些特點(diǎn)。首先，開展內(nèi)鏡下后路頸椎手術(shù)前應(yīng)熟練掌握經(jīng)腰椎椎間孔和經(jīng)椎板間腰椎間盤切除術(shù)等腰椎內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)。正確定位手術(shù)節(jié)段，在高清屏幕上觀察手術(shù)的每一步，用髓核鉗和電凝清理視野內(nèi)的軟組織，金剛鉆從頂端向底面打磨椎板表面，暴露小關(guān)節(jié)，鏡下熟練穩(wěn)定使用磨鉆是基本技術(shù)保障，可大大縮短手術(shù)時(shí)間。其次，具有鏡下熟練分辨組織結(jié)構(gòu)的能力，需要具有很好的空間想象和定位能力，在確認(rèn)椎板邊緣、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣等解剖學(xué)標(biāo)志后，很好地思維構(gòu)建神經(jīng)根、硬膜囊、椎弓根、關(guān)節(jié)突的方位和空間結(jié)構(gòu)，避免盲目操作，損傷相應(yīng)重要結(jié)構(gòu)。第三，磨鉆磨除椎板和部分關(guān)節(jié)突骨質(zhì)時(shí)，須小心操作，筆者會保留部分黃韌帶或者神經(jīng)根上方的薄層骨質(zhì)，改用鏡下椎板咬骨鉗咬除，確保避免醫(yī)源性損傷神經(jīng)根和硬膜囊。第四，筆者認(rèn)為根據(jù)術(shù)前預(yù)案，充分進(jìn)行神經(jīng)根減壓即刻，不需要追求鈣化物的徹底切除，從而增加手術(shù)時(shí)間和損傷頸脊髓的幾率，殘留部分穩(wěn)定性鈣化，不會對術(shù)后臨床效果造成明顯影響，當(dāng)然，由于病例數(shù)較少，還需進(jìn)行這方面的研究和觀察。第五，根據(jù)術(shù)前計(jì)劃，個(gè)性化入針點(diǎn)，頸椎硬膜囊不能推擠，因此操作過程中無法通過套管的內(nèi)側(cè)移位來滿足手術(shù)空間和鈣化物的磨除，需根據(jù)術(shù)前鈣化的方位計(jì)劃入針點(diǎn)，鈣化位置偏外側(cè)，則入針點(diǎn)不需要改變，如果鈣化點(diǎn)偏中央，則需適度外移入針點(diǎn)，從而增加管道的外傾角度，增加鈣化部位的磨除空間。必要時(shí)可有限磨除部分關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，可有限切除椎弓根的上內(nèi)側(cè)緣以獲得神經(jīng)根的徹底減壓松解。但至少應(yīng)保留 1 / 2 以上的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以免造成醫(yī)源性不穩(wěn)定[14]。對于鈣化型頸椎間盤突出全脊柱內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)，磨除局部鈣化間盤后的操作和其它軟性髓核摘除術(shù)的操作完全相同。均需要徹底探查神經(jīng)根松解，手術(shù)視野完全止血，硬脊膜搏動有力，確認(rèn)是否存在髓核殘留，確認(rèn)黃韌帶以及血管神經(jīng)周圍的纖維組織是否殘留壓迫。

綜上所述，經(jīng)皮后路內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)是一種極具潛力的非融合微創(chuàng)技術(shù)，具有安全性高、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。對于多節(jié)段鈣化型突出患者，內(nèi)鏡技術(shù)同樣可以安全有效完成手術(shù)操作，取得優(yōu)良的效果，但須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟練掌握內(nèi)鏡操作技巧。對于此類患者，病例積累較少，還需要進(jìn)一步的觀察，統(tǒng)計(jì)分析其術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，延長隨訪時(shí)間，總結(jié)評估其遠(yuǎn)期療效。