黎寧 徐寶山 許海委 姜洪豐 劉越 吉寧 張春虹

腰椎體后緣骨軟骨病 ( vertebral osteochondrosis，VO ) 是椎體終板軟骨結構異常，骺板次發(fā)骨化中心形成的骨化物，外力作用下易發(fā)生腰椎間盤突出( lumbar disc herniation，LDH )。椎間盤切除時如何處理骨化物歷來存在爭議[1]，Savini 等[2]和 Scarfo 等[3]認為最好切除骨化物，而 Shirado 等[4]認為骨化物能移動則應該切除，否則就會和椎間盤一同壓迫神經(jīng)。骨化物很硬，切除往往很困難，除非采用開放手術，強行切除可能過度牽拉神經(jīng)而造成損傷[5-6]。徐寶山等[7]認為很多癥狀系軟性椎間盤突出或椎管局部狹窄所致，而與骨化物的部位不符，不需要完全切除骨化物。

隨著內鏡設備的技術進步，越來越多的腰椎間盤開放手術被經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術 ( percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED )替代。PTED 技術能保留腰椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩(wěn)定結構和神經(jīng)組織影響小，但鏡下視野有限，存在陡峭的學習曲線，技術不過關的初學者易發(fā)生髓核殘留，存在復發(fā)率較高等缺點。目前 PTED 鏡下處理骨化物還處于探索階段，為了探討 PTED 治療LDH 合并 VO 的手術可行性，回顧性分析 2012 年5 月至 2017 年 12 月，因 LDH 合并 VO 采用 PETD治療的 82 例手術前后的功能改善情況，對其手術策略進行研究，報道如下。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) LDH 患者，術前均有下肢放射痛或相應神經(jīng)支配區(qū)感覺和運動障礙，保守治療12 周效果不佳或反復發(fā)作；( 2 ) CT 及 MRI 示 LDH伴椎體后緣骨軟骨結節(jié)形成；( 3 ) 根據(jù) Chang 等[8]的分類，CT 圖像最大的橫斷面評估骨化物為小骨化物，即橫徑不超過椎管橫徑 1 / 2 且矢狀徑也不超過椎管中矢狀徑 1 / 2 者。

2. 排除標準：( 1 ) 老年癡呆或精神異常無法配合，療效觀察困難者；( 2 ) 腰椎同節(jié)段有手術史者；( 3 ) CT 圖像最大的橫斷面骨化物橫徑超過椎管橫徑 1 / 2，嚴重中央椎管或側隱窩骨性狹窄，椎間孔鏡手術減壓困難者；( 4 ) 椎間失穩(wěn)需要融合固定者；( 5 ) 急性馬尾綜合征；( 6 ) L5～S1突出，髂嵴高于 L5橫突，極外側穿刺到椎間孔困難；( 7 ) 合并脊柱結核、腫瘤、感染等病變者。

二、一般資料

本組共納入 82 例，其中男 52 例，女 30 例；年齡 14～65 歲，平均 39.2 歲。手術涉及 T12～L1節(jié)段 2 例 ( 2.4% )，L1～2節(jié)段 1 例 ( 1.2% )、L3～4節(jié)段7 例 ( 8.5% )、L4～5節(jié)段 52 例 ( 63.4% )、L5～S1節(jié)段20 例 ( 24.3% )。手術僅減壓患側，對于骨化物偏向于非癥狀側部分不予處理。術前根據(jù)臨床癥狀、體征結合 MRI 判斷 LDH 壓迫神經(jīng)或椎管狹窄為主要致病因素。

三、手術方法

患者側臥位或俯臥位 ( 針對 T12～L2的 LDH )，利多卡因局部麻醉后，穿刺針以上關節(jié)突尖部前緣為理想位置，緊貼上關節(jié)突進入椎間孔安全三角。以突出髓核為靶點，針尖應至少到達突出髓核的尾部。經(jīng)穿刺針安置導絲，尖刀切開皮膚，安置導管，逐級擴張軟組織，沿導桿應用環(huán)鋸，絞除上關節(jié)突腹側骨質。正位透視確保環(huán)鋸尖部不能越過椎弓根投影內側緣連線，注意環(huán)鋸擰入的手感，避免突然捅入椎管。緊貼上關節(jié)突外側緣安置工作套筒。工作通道應錨定在椎間孔內，根據(jù)突出物位置，適當調整套筒方向。安置椎間孔鏡，經(jīng)內鏡中央的通道插入髓核鉗摘除突出髓核。齒鉗清理骨化物尖部邊緣，用鏡下磨鉆將骨化物逐步磨除。探查骨化物后緣和后縱韌帶，以免遺留游離髓核，必要時也可以切除增生黃韌帶外側和后緣部分，以顯露出口根。沿神經(jīng)根探查至側隱窩，確保完全松解，最后向腹側摘除椎間隙內松動的破碎髓核，此時可觀察硬膜囊搏動。

四、術后處理和臨床療效評估

PTED 術后不放置引流，2 例因術野持續(xù)滲血，放置引流管 1 根，放置后 24 h 拔除。鼓勵患者術后次日下床活動，術后 3 個月內佩戴腰圍，以利于纖維環(huán)瘢痕修復，避免久坐及彎腰負重、扭腰等劇烈活動。

術前患者進行臨床評估，疼痛視覺模擬評分( visual analogue scale，VAS ) 評估腿痛程度：0 為無痛，10 為無法忍受的疼痛，得分越高，疼痛越嚴重。Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評估功能：0 為正常，50 為嚴重受限，得分越高表示功能障礙越嚴重。末次隨訪時除 VAS 和 ODI評分外，還根據(jù) MacNab 標準評估手術療效：優(yōu)，患者無疼痛，并且能夠無障礙地進行工作和體育活動；良，患者偶爾會感覺疼痛及麻木，但不需要鎮(zhèn)痛藥物進行干預，同時患者可以不受限制地進行工作；可，患者盡管感覺有改善但仍間斷性需要藥物或封閉治療，日常生活能力也受到一些限制；差，患者癥狀沒有任何改善，甚至加重以至于影響到其日常生活并需要再次手術。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用±s表示，采用配對t檢驗對比術前、術后末次隨訪時的 VAS 和 ODI 評分。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、手術情況

本組無一例發(fā)生切口感染、椎間盤炎、硬膜損傷、腹部臟器和血管損傷并發(fā)癥。1 例術中環(huán)鋸損傷出口神經(jīng)根，術后患側足下垂，3 個月時踝背伸肌肌力恢復至 3 級，術后 6 個月恢復至 4 級；還有 2 例分別因疼痛和置管位置不佳、減壓困難改為全麻可動式椎間盤鏡下椎間盤切除 ( mobile microendoscopic discectomy，MMED )。其他患者均于椎間孔鏡下順利摘除突出的髓核組織，用鏡下磨鉆去除了頂壓神經(jīng)的骨化物尖部，保證神經(jīng)根和硬膜囊充分松弛無張力，對于骨化物不強求完全切除。

二、術后療效

術后隨訪時間 12～60 個月，平均 20.6 個月?；颊呔刑弁聪Щ蛎黠@緩解。末次隨訪時 VAS 腿痛評分由術前 ( 7.88±1.20 ) 分下降至 ( 0.70±0.83 ) 分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。末次隨訪時總體 ODI 評分由術前 ( 46.00±11.71 ) 分下降至 ( 4.80±5.90 ) 分，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05 )( 表 1 )。末次隨訪時根據(jù) MacNab 標準評定療效優(yōu)36 例、良 39 例、可 7 例，優(yōu)良率 91.46% ( 75 / 82 )。典型病例見圖1。

表 1 PTED 手術前后 VAS 腿痛評分和 ODI 評分的比較 (± s，分 )Tab.1 VAS and ODI comparison before and after operation ( ± s,point )

表 1 PTED 手術前后 VAS 腿痛評分和 ODI 評分的比較 (± s，分 )Tab.1 VAS and ODI comparison before and after operation ( ± s,point )

評分 術前 末次隨訪 t 值 P 值VAS 7.88±1.20 0.70±0.83 51.292 0.000 ODI 46.00±11.71 4.80±5.90 31.834 0.000

討 論

目前 LDH 合并 VO 的手術處理原則尚無定論，廣泛切除椎板減壓雖便于切除骨化物，但切除范圍較大，需固定融合預防繼發(fā)不穩(wěn)。Ehni 等[9]提出盡量保留后緣成分和沒有斷裂的椎間盤，特別是活動量較大的青少年。Matsumoto 等[10]認為外側型骨化物適合 MED 處理，F(xiàn)arrokhi 等[11]則認為中央型突出則考慮雙側入路以利于神經(jīng)安全牽拉。隨著 PTED的開展，臨床醫(yī)師處理骨化物有了另一種選擇。PTED 能局麻下實施，創(chuàng)傷小，恢復快，受到越來越多的醫(yī)生和患者的歡迎。鏡下磨鉆器械的革新也使得 PTED 不僅可切除椎間盤，還可切除骨化物?；诠腔镄螒B(tài)、CT 以及術中所見，多名學者對骨化物進行分類進而提出不同的處理原則[4,8,12]。這些分類方法主要基于術者自身的手術經(jīng)驗，而非大樣本的病例循證研究，如此多的分類更說明這些分類存在不足。骨化物是完全或部分切除還是曠置處理依然有爭議，術后效果進一步的研究更是少見，以至于無法確定一個統(tǒng)一的治療原則。

LDH 合并 VO 造成了椎管局部狹窄，增加神經(jīng)撞擊的機會，加重了 LDH 造成的腰腿痛癥狀。手術應是在安全前提下解除壓迫，緩解癥狀，而不是簡單的改善影像學異常。能否切除與多種因素有關，比如骨化物大小、位置和椎間盤關系等。圍繞減壓這個中心目標，筆者認為應綜合并參考各種觀點但不完全依從，取長補短更有利于臨床療效。因為鏡下空間有限，根據(jù) Takata 等[13]、Epstein 等[14]和Chang 等[8]提出骨化物分類，如果患者是雙側下肢放射痛，中央型骨化物，骨化物 CT 占位寬度超過椎管橫徑的 50%，因為需要牽拉神經(jīng)根，往往需要雙側入路減壓，考慮手術時間可能過長，所以筆者傾向于 MMED 手術，只有合并單側下肢癥狀的偏外側型骨化物才考慮椎間孔鏡手術。鏡下探查骨塊形態(tài)，依據(jù) Shirado 等[4]的觀點，對于移動的骨塊實施切除防止移位造成新的壓迫，而固定的骨塊則選擇部分切除，主要目的是解除狹窄和神經(jīng)壓迫。如果椎間盤突出在椎體后緣和骨化物的裂隙內，根據(jù)Akhaddar 等[1]分類屬于 A 期應切除骨化物。如果椎間盤突出在裂隙外，應切除軟性的突出物，骨化物部分切除或曠置與否應取決于鏡下所見。椎間孔鏡下視野放大并顯露清晰，鏡下所見決定骨化物切除范圍應該更有說服力。椎間盤切除后應該常規(guī)探查神經(jīng)根，保證神經(jīng)無張力和壓迫。

臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)骨化物患者的骨化物位于非癥狀側，說明骨化物不一定是致壓因素，而軟性髓核突出和椎管狹窄才是致病的關鍵[12]。因椎間孔鏡下視野有限，本組側重于去除致壓的骨化物部分，不強求完全切除。術前應完善影像學檢查，包括 CT的矢狀位重建，仔細閱片以了解骨化物的位置和范圍。環(huán)鋸進行上關節(jié)突成形的位置也非常重要，除了尖部，還酌情包括體部和腳部。椎間孔擴大可提供更好的操作角度，避免發(fā)生骨化物“可望而不可即”的情況。致壓物顯露后，先摘除軟性突出，清理骨化物周圍軟組織。骨化物會將神經(jīng)根推向后側，自椎管腹側減壓時，椎體后緣的骨化物會影響椎間盤的切除以及硬膜囊的“回落”，需要應用變向磨鉆去除部分骨化物。神經(jīng)減壓成功的標準：( 1 )神經(jīng)根周圍有充分空間；( 2 ) 硬膜囊下垂；( 3 ) 硬膜隨著水壓而搏動；( 4 ) 硬膜和神經(jīng)根表面靜脈充血；( 5 ) 直腿抬高時神經(jīng)根自由滑動；( 6 ) 腰腿痛癥狀緩解[15-16]。不管骨化物切除程度如何，只要適應證得當，能充分減壓神經(jīng)，本組研究發(fā)現(xiàn)不管完全還是部分切除，甚至骨化物曠置，椎間孔鏡術后療效評估都能達到滿意的結果。Epstein 等[14]認為術后療效取決于術前癥狀的輕重程度，而不是 LDH、骨化物類型、關節(jié)突增生或椎管狹窄程度。對此筆者持不同觀點，上述因素都可能造成神經(jīng)壓迫引起腰腿痛癥狀，因此這些致壓因素的鏡下處理情況往往直接關聯(lián)術后療效。

為了更好地鏡下減壓，術者通常需具備熟練的內鏡技術，最好避免選擇復雜的病例。對某些大骨化物合并嚴重骨性椎管狹窄的患者，估計采用椎間孔鏡手術較為困難或減壓不徹底時，仍建議采用開放或 MMED 手術而不是知難而進。環(huán)鋸能切除關節(jié)突尖部，上關節(jié)突體部和椎弓根內側的側隱窩部分則較厚較硬，移除困難。Lewandrowski 等[17]報道了臨床失敗常發(fā)生在側隱窩和神經(jīng)根管入口區(qū)有骨性狹窄的患者，工作通道的限制，關節(jié)突成形不能充分減壓側隱窩。隨著鏡下器械的發(fā)展與成熟，特別是鏡下磨鉆和鈥激光，椎間孔鏡手術的適應證也在不斷擴大。但任何事物都具有兩面性，除了增加的花費，Ahn 等[18]報道了 6.1% 的椎間孔鏡患者因使用高速磨鉆，術后出現(xiàn)短期感覺遲鈍，可能是出口根或神經(jīng)節(jié)刺激所致。Hafez 等[19-20]認為當使用高速磨鉆或 side-firing 激光時，局部溫度升高可能是神經(jīng)炎癥反應和傳導功能減弱的潛在原因。本組病例未見上述癥狀，可能與有限的例數(shù)有關。本組采用PTED 術式的患者，術后癥狀明顯減輕，隨訪時 VAS和 ODI 顯著降低，MacNab 療效優(yōu)良率 88%，說明如果選擇合適的病例，PTED 手術治療 LDH 合并 VO能達到良好的療效。

綜上所述，椎間孔鏡手術適用于部分 LDH 合并VO 患者，其臨床應用具有可行性。針對不同的致壓因素，手術應圍繞著“神經(jīng)充分減壓”這個中心目標，因地制宜地設計手術方案，才能取得良好的預后。鑒于 VO 發(fā)病率有限，其發(fā)生節(jié)段、區(qū)域、大小、范圍存在不同，因此尚需設計更合理的分類和進行前瞻性大樣本的隨機對照研究。