盧敏輝 張清 徐鵬慧 郭娟 葉彬 王蕾 周惠瓊 李勝光

類風濕關(guān)節(jié)炎 ( rheumatoid arthritis，RA ) 是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病。我國大陸地區(qū)的 RA 患病率約 0.2%～0.4%。本病表現(xiàn)為以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終可導致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。目前國內(nèi)少見有關(guān) RA 健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究，本研究以 RA 患者為研究對象，探討其生活質(zhì)量及影響因素。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2016 年 10 月至 2017 年3 月，就診于解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心的 RA 患者；( 2 ) 年齡 ≥ 18 歲；( 3 ) 具有閱讀和 ( 或 ) 交流能力；( 4 ) 自愿參加本研究；( 5 ) 排除 RA 以外的風濕免疫病。

2. 排除標準：( 1 ) 惡性腫瘤患者；( 2 ) 嚴重的肝腎疾病患者；( 3 ) 心臟病患者；( 4 ) 腦卒中患者；( 5 ) 有精神或神經(jīng)疾病及其它妨礙心理測試的疾病。

二、研究對象

本研究共納入共 172 例。其中男 42 例，女130 例。診斷均符合 2010 年美國風濕病學會 ( American college of rheumatology，ACR ) 和歐洲抗風濕病聯(lián)盟 ( the European League Against Rheumatism，EULAR ) 提出的 RA 分類標準[2]。同時對 101 例來自我院體檢中心的健康人員進行健康測量量表 SF-36問卷調(diào)查，記錄其性別、年齡、身高、體重等一般資料。

三、臨床癥狀和體征的評估

( 1 ) 檢查患者雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)計數(shù) 28 個關(guān)節(jié)，得出腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)；( 2 ) 應(yīng)用疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) ( 0～100 mm )對患者疼痛、患者對自身健康狀況的總體評價。

四、疾病活動度

疾病活動指數(shù) 28 ( disease activity score 28，DAS28 ) 的計算方法采用 DAS28-4。得分范圍為0～10。

五、功能狀態(tài)

采用健康評估問卷 ( health assessment questionnaire，HAQ )，由患者對 HAQ 中涉及 8 個功能方面 ( 穿衣、起床、吃飯、行走、個人衛(wèi)生等 ) 20 個問題的選項進行選擇，分 4 級評分 ( 0～3 分 )，經(jīng)計算得出患者功能狀態(tài)評分[3]。

六、病情分期

根據(jù) 2010 年 ACR 標準將患者雙手或腕 X 線關(guān)節(jié)破壞分為 4 期：I 期正?；蜿P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；II 期關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，偶有關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞或骨侵蝕改變；III 期有明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊性破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)半脫位畸形；IV 期除 II 期、III 期改變外，并有纖維性或骨性強直。

RA 患者關(guān)節(jié)功能分 4 級：I 級：能正常進行各種日常工作；II 級：能正常進行各種日?；顒右约澳撤N特定工作，其它工作時受限；III 級：能正常進行各種日?；顒樱M行工作時受限；IV 級：不能正常的進行各種日常活動及各種工作。病情評估：早期為有滑膜炎，無軟骨破壞；中期有炎癥、破壞、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；晚期為已有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，無進行性滑膜炎。

七、生活質(zhì)量的評價

采用 SF-36 健康調(diào)查量表進行評估，本量表包括 10 項共 36 個條目，分為 8 個維度，即生理功能 ( physiological function，PF )、生理職能( role physical，RP )、軀體疼痛 ( body pain，BP )、總體健康 ( general health，GH )、活力 ( vitality，VT )、社會功能 ( social function，SF ) 和情感職能( role emotional，RE )。另外還有健康變化 ( health transition，HT )，用于評價過去 1 年內(nèi)健康改變。計算分量表中各條目積分之和，得到分量表的粗積分，將粗積分轉(zhuǎn)換為 0～100 的標準分，分值越高，提示生活質(zhì)量越好；反之，提示生活質(zhì)量越差[4]。調(diào)查問卷由調(diào)查對象獨立填寫完成，并要根據(jù)其實際情況及其感受填寫，對于完成填寫有困難的研究對象口述答案，由調(diào)查者代為填寫。

八、療效指標

ACR20、ACR50、ACR70 ( 1987 美國風濕病學會 RA 緩解標準 ) 的臨床改善指征[5]：( 1 ) 腫脹和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)改善達 20%、50% 或 70%；( 2 ) 下列 5 項中有 3 項改善 20%、50% 或 70%：① 患者對病情活動總體評價；② 醫(yī)生對病情活動總體評價；③ 在10 cm 比例尺上患者對疼痛程度的評估；④ 健康評估問卷；⑤ 急性時相反應(yīng)物。

九、實驗室指標

類風濕因子 ( rheumatoid factors，RF ) 采用乳膠凝集法測定；抗環(huán)化瓜氨酸多肽 ( cyclocitrulline polypeptide，CCP ) 抗體采用酶聯(lián)免疫吸附試驗( enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA ) 法檢測；ESR 采用魏氏法測定、CRP 采用速率散射比濁法測定。

十、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用 SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗或 Fisher 精確概率法，計量資料采用t檢驗，相關(guān)分析采用 Pearson 相關(guān)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般情況

RA 患者與健康對照組年齡、性別構(gòu)成、體重、身高等指標差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05 )，但是 RA 患者 SF-36 量表各維度評分均明顯低于健康對照 (P＜0.05 ) ( 表 1 )。

二、RA 患者生活質(zhì)量影響因素分析

關(guān)節(jié)腫痛數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、CRP、ESR、醫(yī)生總體評價、HAQ、DAS28 是與 SF-36 量表各維度評分最為密切的臨床參數(shù)，這些臨床參數(shù)與各個維度的評分基本都相關(guān)，其中以 HAQ 與 SF-36 量表總分相關(guān)程度最高 (r＝-0.668 ) ( 表 2 )。

三、RA 患者的病情分期、關(guān)節(jié)功能分級和X 線分期與 SF-36 量表的各個維度之間的關(guān)系

隨病情分期由早期至晚期、關(guān)節(jié)功能分級和X 線分期由 I～IV 期，SF-36 總分及各個維度得分均發(fā)生了由高至低的變化 ( 表 3 )，說明 RA 病情越重，其各維度分值及總分越低。

四、ACR 各層級改善度與年齡、病程及 SF-36改善度的比較見表 4。

討 論

SF-36 量表是由美國波士頓健康研究所研制的簡明健康測量量表，是目前國際上最為常用的生活質(zhì)量標準化測量工具之一，其信度和效度均得到了廣泛肯定。與其它專業(yè)性量表相比，SF-36 可以獲得有關(guān)健康狀況各個方面的信息，且易于與一般人群和其他患病人群進行橫向?qū)Ρ龋虼嗽趪庖驯粡V泛應(yīng)用于評估各種風濕性疾病患者的生活質(zhì)量以及作為藥物療效評價指標之一[6]。有研究表明作為普適性量表，SF-36 中文量表在中國人群中具有較好的適用性[7]。

表 1 患者組與健康對照組 SF-36 的得分比較Tab.1 Comparison of SF-36 scores between patients and healthy controls

表 2 RA 患者臨床指標與 SF-36 量表各維度之間的相關(guān)性 ( r 值 )Tab. 2 Correlation between clinical indicators of RA patients and dimensions of SF36 scale ( r value )

表 3 病情分期、關(guān)節(jié)功能分期、X 線分期與 SF-36 量表的各個維度關(guān)系Tab.3 Relationship between disease stage, joint function stage, X-ray stage and SF-36 scale

表 4 ACR 改善度與年齡、病程、SF-36 改善率的比較Tab.4 Comparison of ACR improvement with age, disease course,and SF-36 improvement rate

本研究結(jié)果顯示 RA 患者 SF-36 量表各個維度得分均明顯低于健康對照人群，尤其以 PF、RP、BP、VT、HT 更為明顯，說明 RA 患者的生活質(zhì)量下降以生理健康受損為主。

國內(nèi)外有學者報道：與年齡、性別相匹配的一般健康人群相比，RA 患者的生活質(zhì)量明顯下降，且生活質(zhì)量的下降主要與疾病所導致的疼痛、疲勞以及功能障礙有關(guān)。劉健等[8]分析了 RA、強直性脊柱炎及骨關(guān)節(jié)炎等主要關(guān)節(jié)炎病患者生活質(zhì)量的情況，發(fā)現(xiàn) RA 患者在 PF、RP、BP 和 VT 等維度中的得分降低的情況更突出。牛紅清等[9]利用 SF-36對活動性 RA 患者的健康狀況調(diào)查中也有同樣的結(jié)論。Hodkinson 等[10]報道：RA 患者 SF-36 量表中有關(guān)生理健康的各個維度得分與疼痛評分、PGA、醫(yī)生總體評價、觸痛關(guān)節(jié)數(shù)及 DAS28 等呈強相關(guān)性，而與腫脹關(guān)節(jié)數(shù)則呈弱相關(guān)性。Prajs[11]認為 HAQ與 SF-36 評分的相關(guān)性最強，RA 患者的生活質(zhì)量同放射學進展、功能狀態(tài)、疾病活動性和病程亦有相關(guān)性。Tander 等[12]的研究結(jié)果顯示：RA 患者DAS28 評分與 SF-36 中各個維度評分呈負相關(guān)。可見，RA 患者的生活質(zhì)量下降，與 RA 的多種疾病特異性評價指標密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示 RA 的疾病特異性評價指標與 SF-36 量表有較強的相關(guān)性，例如關(guān)節(jié)腫痛數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、患者總體評估 VAS、醫(yī)生總體評價、CRP、ESR、DAS28、HAQ 與 SF-36 均有不同程度的相關(guān)性，其中反應(yīng) RA 軀體功能狀態(tài)的 HAQ 評分與 SF-36 的總分及各個維度之間的相關(guān)性最強，這與 Prajs 的報道一致。該研究在 32 個國家進行 RA患者工作能力障礙的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，HAQ 評分是患者工作能力障礙最顯著的影響因素[13]，同時認為年齡、病程與 SF-36 總分及各個維度相關(guān)性不大。本研究結(jié)果還提示病程越長，SF-36 的總得分越低，這與劉健等[8]研究的結(jié)果一致，而與前述 Prajs 報道的觀點存在分歧，考慮可能為不同研究之間患者的依從性、受教育程度及其家庭經(jīng)濟狀況等不同所致。

本研究中有 41 例在治療后 1.0～1.5 年的隨訪時間里，進行了 ACR 改善度的評估，結(jié)果提示，獲得 ACR20、ACR50、ACR70 改善者其病程均顯著短于未達 ACR20 改善者，差異有統(tǒng)計學意義，提示長病程可能是 RA 患者不易獲得病情改善的原因。對比各層級獲得 ACR 改善度的患者其 SF-36 改善率情況發(fā)現(xiàn)，獲得 ACR70 改善者其 SF-36 的改善率均顯著高于未獲得 ACR20 改善和獲得 ACR20 改善的患者，差異有統(tǒng)計學意義，提示 SF-36 改善率可反映RA 患者的預(yù)后。

總之，RA 的疾病活動特別是功能狀態(tài)嚴重影響著患者的生活質(zhì)量。在臨床工作中，針對 RA 的治療不僅要控制癥狀、緩解病情，更重要的是要保持患者的生理功能，以提高其生活質(zhì)量。而對 RA患者進行生活質(zhì)量的評估不僅有益于臨床治療策略的篩選和優(yōu)化，對指導康復治療、評價預(yù)后等也具有重要意義。