閆國蓮

抗菌藥物的合理應用

閆國蓮

1 治療性應用的基本原則

抗菌藥物應用是否正確、合理,基于兩方面:有無指佂應用,選用的品種及給藥方案是否正確、合理。①診斷為細菌性感染者,方有指佂應用;②盡早查明感染病原,根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用;③按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選用藥物:各種抗菌藥物的藥效學(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥動學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同,各有不同的適應證;④抗菌藥治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。

制訂治療方案應遵循以下原則:①品種選擇:根據病原菌及藥敏結果選用;②給藥劑量:按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥;③給藥途徑:輕癥感染可接受口服給藥,應選用口服吸收完全的抗菌藥物;重癥感染、全身性感染者初始治療應給予靜脈給藥,以確保藥效,病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥,抗菌藥物的局部應用應盡量避免。青霉素類、頭孢菌素類等易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部耳滴;④給藥次數:為保證藥物在體內能最大地發(fā)揮藥效,殺滅感染灶病原菌,應根據藥動學和藥效學相結合的原則給藥;⑤療程:抗菌藥物療程因感染不同而異,一般用至體溫正常、癥狀消退后 72～96h,對特殊情況,應妥善處理;⑥抗菌藥物聯合應用要有明確指佂:單一藥物聯合應用要有效治療感染,不需聯合用藥。由于藥物的協同抗菌作用,聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合。

2 藥物的選擇

2.1 明確診斷 確定是否需用抗菌藥物治療。急性細菌性感染選用抗菌藥物是必要的,但病毒感染時選用抗菌藥物就沒有必要。咽炎、喉痛及上呼吸道感染大部分為病毒引起,應用抗菌藥物是無效的。可是普通感冒患者使用抗菌藥物的情況比比皆是。

2.2 明確治病菌 同一種細菌可引起幾種疾病,如葡萄球菌可引起闌尾炎、蜂窩組織炎、氣管炎、心內膜炎、腦膜炎等。而同一種疾病也可由幾種細菌引起,如感染性心內膜炎可由草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、肺炎球菌等引起。因此,有抗葡萄球菌作用的青霉素可用于多種疾病的治療。有明確的疾病診斷和明確的致病菌,選用藥物就有了可靠的依據。

2.3 了解藥物的不良反應 選擇藥物時應將用藥的安全性放在首位,選擇具有合適抗菌譜的藥物的同時應了解該藥物不良反應的情況。癲癇患者或有癲癇史者應慎用氟喹諾酮類藥物(因可能誘發(fā)癲癇),孕婦禁用有胎毒性藥物。

3 用藥的療程

應用抗菌藥物時療程要足,以免感染復發(fā)。一般認為,抗菌藥物最短療程是 5～7d,對一般急性感染,在體溫恢復正常,癥狀消失后繼續(xù)用藥 3d。

4 聯合用藥原則

4.1 沒有明確的指佂不宜多種抗菌藥物聯合應用,傷寒或副傷寒單獨選用氯霉素,肺炎雙球菌感染單用青霉素G等都會收到好的療效。

4.2 協同藥物的選用 聯合用藥時要符合用藥適應證,選用具有協同作用的藥物,一般兩種藥物聯合應用即可,多種藥物聯合應用沒有必要。治療細菌感染,青霉素與頭孢菌素類與氨基糖苷類聯合應用最普遍,該聯合具有最明顯的協同抗菌作用,可提高療效。

5 嚴格控制預防用藥

預防性應用抗菌藥物應符合利大于弊的基本原則,應有明確的指佂。應用時,應選用殺菌藥物且療程要短(風濕熱、感染性心內膜炎等慢性病例除外)。外科手術預防用抗菌藥物應針對所要預防的感染菌而選擇藥物,做到有的放矢;最佳預防給藥時機是在麻醉誘導期或作切口前半小時(靜脈給藥),使在組織受細菌感染時,患者血中及組織內藥物濃度已達高峰。因此最適當的給藥方法是手術切口前 30min靜脈給藥。預防性用藥一般≤24h。預防性用藥一般只需一種藥物,多數不需聯合用藥。

6 合理用藥要注意的幾個問題

6.1 氨基糖苷類的給藥方案 氨基糖苷類 1日 1次用藥已日益被廣泛采用,其依據為:①氨基糖苷類抗生素的腎毒性與藥物在腎組織中的積聚量成正比,每日給藥劑量同時,1次給予較大劑量者其腎組織和內耳組織內藥物濃度較分次給藥者低,提示減少給藥次數適當加大單次給藥量可能減少藥物在上述組織內的積聚量,從而減低耳、腎毒性。②對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有一定的抗生素后效應(PAE),故可延長給藥間期。③細菌對該類藥物的適應性耐藥。

6.2 β-內酰胺類給藥方案 β-內酰胺類為時間依賴性抗生素,其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度(MIC)的時間,其抗菌原則是適當縮短用藥間隔時間,而不必增大每次劑量,一般 3～4個半衰期給藥一次,每日用藥總量分 3～4次給藥。

6.3 氟喹諾酮類在兒童中的合理應用 本類藥物在幼齡動物中引起的軟骨損害限制了兒童患者使用。目前多數學者認為本類藥物不宜用于18歲以下骨骼生長發(fā)育尚未完全的患兒。

6.4 藥理拮抗 頭孢唑啉納靜脈滴注同時口服羅紅霉素片,兩者合用療效可能下降。原因是前者是針對微生物繁殖期的殺菌藥,后者是速效抑菌藥,兩者合用羅紅霉素可降低頭孢唑啉的效價產生拮抗作用。阿奇霉素靜脈滴注同時口服克林霉素膠囊,作用機制相試,均競爭細菌同一靶位,而拮抗同類藥物。

6.5 注意特殊病理,生理狀況患者的應用 ①腎功能減退患者,盡量避免使用腎毒性抗菌藥物。②肝功能減退者應避免使用氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。

抗感染藥物品種多,進展快,應用最為廣泛,但不合理用藥現象也普遍存在,如選藥適應證不符,起點過高,聯合用藥配伍不當,長期大量應用抗菌藥物引起本可避免的毒副反應等,正確、合理地應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少和減緩細菌耐藥性的發(fā)生、降低醫(yī)療費用的關鍵。

136000吉林省四平市傳染病醫(yī)院