● 董少寧 王耀光

王耀光運用薏苡附子敗醬散治療丹毒驗案舉隅

● 董少寧1王耀光2

薏苡附子敗醬散 丹毒 王耀光

丹毒是中醫(yī)外科常見的疾病，多由血熱火毒為患所致。目前雖無確切循證醫(yī)學證據(jù)表明慢性腎臟病患者對于丹毒的易感性顯著高于健康人群，但王耀光教授通過日常門診觀察，某些腎病病人或有過腎損傷史的患者多合并丹毒，且較無腎病的丹毒患者具有病程更長的特點，如不能及時有效治療，預(yù)后不良。王師通過辨證論治，以《金匱要略》薏苡附子敗醬散為基礎(chǔ)方，加味治療若干例，療效明顯，現(xiàn)就3則典型驗案加以討論。

1 典型病案

病案1 劉某某，女，45歲，2010年6月8日初診。主訴:尿中有泡沫，乏力，左小腿紅腫疼痛。SLE病史若干年，現(xiàn)身不腫，排尿通暢，尿量可，口干舌燥，左小腿紅腫發(fā)亮而硬，局部皮溫高，有脹痛感，血壓正常，乏力，頭發(fā)干枯，舌質(zhì)紅苔黃厚膩，脈弦滑，尿Rt示 Pro 2+，BLD+，24 小時尿蛋白定量2.4g/24h。西醫(yī)診斷:SLE，狼瘡性腎炎，丹毒。中醫(yī)診斷:尿濁，丹毒;中醫(yī)辨證:陰虛內(nèi)熱，濕熱下注，治宜清熱利濕，解毒消腫。處方:生薏米30g，附子4g，敗醬草15g，生甘草 15g，連翹 15g，紫草 25g，公英15g，野菊花15g，白花蛇舌草15g，萆薢 25g，山慈菇 15g，白鮮皮25g，防己 20g，蒼耳子 12g，炒麥芽25g，蚤休15g。7劑，水煎服，早晚各1次。另予帕夫林2片Bid，2盒;和安膠囊2片Bid，2盒;金黃膏1盒外用。

6月15日再診，左下肢皮膚丹毒明顯消退，紅腫面積減輕，皮溫略高，硬度減小，仍有隱痛，口干，納可，大便暢，小便調(diào)，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦。前方去萆薢，加蘇木15g，陳皮15g，予7劑，水煎服，早晚各1次。

按 本例患者為狼瘡性腎炎合并丹毒，小腿部的丹毒，中醫(yī)又稱“流火”，為濕熱蘊毒所致，外科治療常用五神湯(《外科真詮》茯苓、銀花、牛膝、車前子)合萆薢滲濕湯(《瘍科心得集》萆薢、薏仁、黃柏、赤苓、丹皮、澤瀉、滑石、通草)加減并外敷金黃膏治療。此二方皆從清熱利濕入手，為正治。近王師舍常法而選《金匱》薏苡附子敗醬散，乃有其深意。薏苡附子敗醬散原為腸癰所立，“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)?！鄙砑族e者，血滯于里而營燥于外也，身無熱著，為病在局部而全身無熱，其病機在熱毒未盡，正氣已損，加入小量附子，正是考慮有必要要振奮陽氣，辛熱散結(jié)。觀此病人，發(fā)枯口干，乏力明顯，發(fā)者血之余，血滯不濡則毛發(fā)難榮，腎病日久，邪實而正虛，究其病機，恰合薏苡附子敗醬散證無二。所謂下守工，上守機，粗守形，上守神，雖丹毒與腸癰病形迥異，但病機相同時，應(yīng)用之同樣立竿見影。

病案2 王某某，男，78歲，2010年1月22日初診。主訴:雙下肢腫硬發(fā)紅，時跳痛，視物模糊。患者曾于1年前腦梗塞后滴注苦碟子注射液發(fā)生類腎病綜合征反應(yīng)，遂停藥就診于王師門診，已好轉(zhuǎn)并停止就診，今因下肢突發(fā)紅腫熱痛就診，刻下尿色清亮，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦。查BUN 5.57mmol/L，Cr 75.2μmol/L，UA 382.40μmol/L，MTP10.70g/L，u－ALB 530mg/L。西醫(yī)診斷:丹毒。中醫(yī)診斷:丹毒，中醫(yī)辨證:濕熱下注，治宜清熱利濕涼血解毒。處方:生薏米30g，附子6g，敗醬草20g，熟軍20g，丹皮 20g，公英 18g，銀花炭25g，當歸 15g，蚤休 30g，桃仁 18g，土元15g，蒼術(shù)12g，黃柏12g，紅藤 18g，野菊花18g，蘇木10g，凌霄花 18g，連翹20g，水蛭 12g，內(nèi)金 12g。7 劑，水煎服，早晚各1次。

2月23日再診:服7劑后癥狀緩解，自行繼續(xù)服用，適逢春節(jié)期間，間斷服用，現(xiàn)雙下肢腫脹，納可，大便通暢，舌質(zhì)紅苔少，脈弦，BP 110/80mmHg。處方:生薏米 30g，附子8g，敗醬草 15g，防風 18g，防己 20g，萆薢25g，菖蒲16g，木瓜 18g，炙桑皮30g，澤瀉25g，澤蘭 30g，青葙子 18g，菊花30g，木賊草30g，桔梗 18g，炒麥芽30g。14劑，水煎服，早晚各1次。

3月9日三診:大便通暢，右下肢腫硬發(fā)紅，左下肢減輕，納可，夜間睡眠可，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦。處方:生薏米30g，附子5g，敗醬草18g，熟軍20g，丹皮 15g，公英 15g，銀花炭15g，當歸15g，蚤休 15g，桃仁 18g，土元10g，蒼術(shù)12g，黃柏12g，紅藤 25g，野菊花15g，蘇木10g，連翹15g，水蛭10g，赤芍 15g，白花蛇舌草 15g。7劑，水煎服，早晚各1次。

3月16日四診:納可，大便通暢，右下肢腫硬減輕，略發(fā)紅，疼痛減輕，尿色清亮，舌脈同前，查 MTP10.09g/L，NAG 5.8u/L，GAL 2.00u/L，u－ALB 60mg/L。治宗前法，處方:生薏米30g，附子5g，敗醬草18g，熟軍15g，丹皮25g，生甘草15g，赤芍25g，川芎 12g，懷牛膝 18g，蒼術(shù) 15g，黃柏 12g，公英 18g，地丁 15g，蚤休15g，蘆根 25g，土槿皮10g。7 劑，水煎服，早晚各1次。

按 本例患者年高病久，且有腦梗在先，正氣虧虛，血行不暢，故在薏苡附子敗醬散合二妙散的基礎(chǔ)上，加入桃仁、水蛭、土元、赤芍、蘇木等活血藥物，并加大瘡家圣藥連翹的用量，以期消癰散結(jié)，更快痊愈。王師生薏米用量大，是取薏米利水滲濕健脾，在祛邪同時顧護患者脾胃之意。該患者病情較復(fù)雜，本虛而標實，雖有急則治其標之說，但不注意固本而單純從標論治，使用大量清熱解毒的苦寒之品，效未可知弊卻顯而易見。

病案3 劉某某，女，75歲，2010年7月17日首診。主訴:右腹部紅腫，疼痛。糖尿病10余年，糖尿病腎病，現(xiàn)注射胰島素控制血糖，1年前右腹動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，PTAL Seent術(shù)后1年，夜間尿頻，現(xiàn)右腹部紅腫，雙下肢乏力，舌胖有齒痕，苔薄白，脈弦，BP 140/70mmHg，外院查尿 Rt示Pro±。西醫(yī)診斷:糖尿病腎病，丹毒;中醫(yī)診斷:丹毒，中醫(yī)辨證:脾腎兩虛，濕熱內(nèi)蘊，治宜清熱利濕，健脾補腎。處方:生薏米30g，附子5g，敗醬草 18g，紅藤 18g，蚤休 15g，土元10g，澤蘭 30g，凌霄花 15g，白鮮皮25g，公英 15g，生甘草 15g，丹參 20g，鬼箭羽30g，山慈菇15g，連翹 15g，蘇木10g，補骨脂10g，芡實 15g，路路通8g，皂角子15g。7劑，水煎服，早晚各1次。另予復(fù)方血栓通膠囊4粒Tid，5 盒。

2010年7月24日再診:右腹部紅腫依舊，雙下肢乏力感減輕，自覺雙足趾涼，尿頻夜甚，夜間睡眠欠佳，舌脈同前。查尿Rt示Pro+。處方:生薏米30g，炙附子5g，敗醬草20g，紅藤 25g，蚤休 15g，土元 10g，澤蘭30g，白鮮皮 25g，公英 15g，生甘草16g，山慈菇 10g，連翹 15g，元參 15g，皂角子15g，熟軍10g，桂枝6g。7 劑，水煎服，早晚各1次。

2010年8月3日三診:右下肢腫脹無脈，足趾涼，右腹部紅腫略痛，雙下肢較前有力，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦，查BP 150/70mmHg，前方去凌霄花、丹參、鬼箭羽、路路通、補骨脂、皂角子，加熟軍 15g，銀花 15g，當歸10g，黃柏 10g，桔梗 15g，蒼術(shù) 15g。7劑，水煎服。另予復(fù)方血栓通膠囊6盒。囑患者中藥第3煎泡足，至雙足溫熱為度。

2010年8月17日四診:大便干，右腹部紅腫痛止，右下肢皮溫正常，疼痛消失，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦，BP 140/70mmHg。前方去蒼術(shù)、桔梗、芡實，增熟軍20g。

按 本例患者丹毒發(fā)于腹部，中醫(yī)稱內(nèi)發(fā)丹毒，較流火少見。其基礎(chǔ)疾病是糖尿病腎病，該疾病的特點是血分熱盛脾腎虧虛，故主方選擇薏苡附子敗醬散?；颊呦轮αψ阒簺?，因血行不暢所致，加入銀花、當歸、生甘草取法四妙勇安，清散血分熱毒，并養(yǎng)血和營通脈。特別提出，囑患者用第3煎藥浴足，此仿陳自明之說:“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)之藥，所亦著法耳?！眱?nèi)外合用，較單獨內(nèi)服更為穩(wěn)妥，王師在臨床辨證施治中因病立法，因人治宜的靈活思維可見一斑。

2 總結(jié)

王師提倡方證對應(yīng)，認為辨方證是辨證的高級階段，臨床治療雜病喜用經(jīng)方之法，藥量則不拘泥［1］，辨證施治，最重病機。就薏苡附子敗醬散一方而論，還曾用其治療頑固性臍癰［2］病屬濕熱內(nèi)蘊者，療效甚佳。通過總結(jié)此類病案，提示臨床醫(yī)師辨證時尤其要注重病機，因病機是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，在復(fù)雜疾病中，透過各種證提煉本質(zhì)的病機方是因證立法的核心，抓住了核心，再以法統(tǒng)方，選擇更精的方劑，才能有更好的療效。

［1］李曉東.頑固性臍癰治驗2則［J］.新中醫(yī)，2009，41(6):126 －127.

［2］黃 蕓.王耀光雜病驗案三則［J］.江西中醫(yī)藥，2009，40(314):24 －25.

1.天津中醫(yī)藥大學2010級碩士研究生(3000193);2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(3000193)