● 陳以君 李 紅▲

圍絕經(jīng)期氣郁體質(zhì)述略※

● 陳以君1李 紅2▲

圍絕經(jīng)期是女性一生中必然經(jīng)歷的一個重要階段，約2/3可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、潮熱、煩躁、抑郁等各種癥狀的圍絕經(jīng)期綜合征而影響生活及工作。結(jié)合王琦教授的體質(zhì)九分法，圍絕經(jīng)期婦女的病理體質(zhì)以陰虛質(zhì)、肝郁質(zhì)、血瘀質(zhì)多見，其中肝郁質(zhì)者居多，約占41.7%，肝郁是發(fā)病的基本環(huán)節(jié)。因此本文就圍絕經(jīng)期氣郁體質(zhì)進行概述。

圍絕經(jīng)期 氣郁質(zhì)

圍絕經(jīng)期是婦女卵巢功能逐漸減退直至消失，性激素水平逐漸下降，生殖能力由盛轉(zhuǎn)衰的過程，約只有1/3的婦女通過自身調(diào)節(jié)能平靜的度過，其余可出現(xiàn)神經(jīng)－內(nèi)分泌功能紊亂的臨床表現(xiàn)，如月經(jīng)不調(diào)、抑郁、喜嘆氣等圍絕經(jīng)期綜合征。女性由于“以血為主”、“以肝為先天”的先天稟賦和特有的經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)等耗血生理現(xiàn)象，具有獨特的體質(zhì)特性和體質(zhì)發(fā)展過程，加上社會現(xiàn)代化進程的加速，人們生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增大，婦女圍絕經(jīng)期氣郁質(zhì)已占到了較大的比例，占41.7%［1］，下面就圍絕經(jīng)期氣郁質(zhì)進行淺談。泌、生物學和臨床癥狀至完全絕經(jīng)后1年的時期［2］，包括了絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后1年。

絕經(jīng)過渡期是婦女生殖系統(tǒng)衰老過程中的一個重要階段;是從絕經(jīng)前生育期走向絕經(jīng)的一段過渡時期;從臨床特征，內(nèi)分泌學及生物學上開始出現(xiàn)(40歲左右)絕經(jīng)趨勢的跡象直至最后一次月經(jīng)［3］

絕經(jīng)是指婦女最后一次月經(jīng)，表示卵巢功能衰竭，生殖功能的終止［4］。判定絕經(jīng)需要停經(jīng)后12個月，因此屬回顧性診斷［5］。

1 相關(guān)詞的定義

2 圍絕經(jīng)期氣郁體質(zhì)的中醫(yī)病機

圍絕經(jīng)期是指婦女從40歲左右開始出現(xiàn)的與絕經(jīng)相關(guān)的內(nèi)分

2.1 圍絕經(jīng)期出處 圍絕經(jīng)期在祖國醫(yī)學中沒有獨立的病名記載，主要散見于“臟燥”、“郁證”、“百合病”、“年老血崩”、“年老經(jīng)斷復(fù)來”、“心悸”、“不寐”等病證中;現(xiàn)代中醫(yī)將其歸屬于“絕經(jīng)前后諸證”的范疇［5］。早在《靈樞·天年篇》中就有了“五十歲，肝氣始動，肝葉始薄”的記載，其指出了人體在“五十歲”這一時期“肝”的生理變化。

2.2 圍絕經(jīng)期生理特點 《素問·上古天真論》提及絕經(jīng)前后女性生理變化:“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮;六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白;七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！焙疀雠舍t(yī)家劉完素在《氣宜保命集》中說:“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰，天癸既行，皆屬厥陰，天癸已絕，乃屬太陰也?！?/p>

女子的生理病理特點與男子不同之處在于:女子屬陰，具有月經(jīng)、妊娠、分娩、哺乳等生理特點［6］。女子的這些生殖功能與腎、肝、脾等臟腑功能密切相關(guān)，從古至今多數(shù)學者都認為腎虛是圍絕經(jīng)期發(fā)生的根本原因，肝郁是圍絕經(jīng)期發(fā)病的基本環(huán)節(jié) 。腎為先天之本，水火共存之臟腑，腎的陰陽平衡失調(diào)直接或間接地影響了心、肝、脾諸臟腑的功能，其中對肝的影響最大;圍絕經(jīng)期婦女是天癸將絕未絕，仍屬厥陰肝。此期肝腎始虧，肝木失養(yǎng)，致使肝的疏泄不利、郁滯，即為肝郁。

2.3 圍絕經(jīng)期與氣郁體質(zhì) 體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)［8］。

張滿鳳［1］通過對 100例圍絕經(jīng)期婦女和180例圍絕經(jīng)期綜合征婦女進行體質(zhì)類型的臨床調(diào)查研究指出:圍絕經(jīng)期女性存在體質(zhì)偏頗，正常圍絕經(jīng)期婦女病理體質(zhì)類型以陰虛質(zhì)、肝郁質(zhì)、血瘀質(zhì)多見，根據(jù)圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病特點，陰虛質(zhì)、肝郁質(zhì)與圍絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病關(guān)系密切。

陳潤東［9］指出婦人氣郁體質(zhì)的四大成因:①生理情緒不穩(wěn)定，易郁易怒;②“陰不足，氣有余”的生理特點;③瘀血留滯胞中，血瘀則氣機郁滯;④寒熱濕邪瘀滯胞脈，致氣機郁滯或逆亂。圍絕經(jīng)期是人生的第二轉(zhuǎn)折點，正值人生中的“多事之秋”，面臨許多生活、工作等方面的問題，精神壓力大，多感力不從心、所愿不遂、情志不暢，抑郁于內(nèi)，“憂思傷脾、怒傷肝”，五臟中肝最易為七情所傷，長時間更易耗傷肝血，影響肝氣的疏泄，加重肝郁;且女性的一生中要經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等傷血生理過程，容易形成血虛、血瘀，無以載氣，致使肝氣郁滯;寒熱濕邪可與瘀血相搏，郁滯胞脈，影響氣機運行，形成肝郁。

3 現(xiàn)代醫(yī)學研究

現(xiàn)代醫(yī)學認為圍絕經(jīng)期婦女最主要的生理變化是卵巢功能的衰退，卵巢功能衰退是引起圍絕經(jīng)期婦女代謝變化和臨床癥狀的主要因素［10］。由于卵巢功能減退，雌激素分泌減少，導(dǎo)致適應(yīng)、應(yīng)激功能減退而出現(xiàn)代謝障礙和植物神經(jīng)功能紊亂，其主要臨床表現(xiàn)可概括為生殖系統(tǒng)改變、機體老化和神經(jīng)精神狀態(tài)異常。

3.1 解剖學基礎(chǔ) 性腺在形態(tài)學上的改變主要是卵巢的老化:重量可從育齡期的約10g減至4g左右，體積則可減至1/3～1/2，表面皺縮、不平，質(zhì)地變硬［11、12］。隨著卵泡數(shù)目的減少，雌激素水平也下降，導(dǎo)致了卵巢對垂體促性腺激素的敏感性下降、負反饋調(diào)節(jié)的減弱，繼而出現(xiàn)一系列神經(jīng)－內(nèi)分泌功能的紊亂。

3.2 病理生理 隨著圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能的逐漸減退，卵泡不可逆的減少，雌激素(E2)、孕激素分泌水平的下降，卵巢對下丘腦—垂體—卵巢性腺軸負反饋失衡，對垂體促性腺激素(Gn)敏感性的下降，致使Gn、卵泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)分泌的增加。而在高Gn的作用下，卵巢間質(zhì)分泌的雄激素增加，卵巢內(nèi)的雄激素/雌激素比例升高，進一步阻礙了卵泡的發(fā)育，加速生于卵泡的閉鎖，甚則可出現(xiàn)無排卵。當卵巢內(nèi)殘留卵泡對Gn不反應(yīng)，卵泡活動即停止，此時FSH、LH繼續(xù)升高，卵泡分泌雌激素甚微，不足以刺激子宮內(nèi)膜增殖達出血閾值以上，即表現(xiàn)為絕經(jīng)［12］。

近年來研究表明，婦女進入絕經(jīng)過渡期最早期的內(nèi)分泌改變是抑制素(Inh)及抗苗勒管激素(AMH)水平的下降，從絕經(jīng)前期(FSH尚正常時)開始出現(xiàn)降低。其中抑制素主要是早卵泡期血清抑制素B為最早，是目前提示卵巢儲備功能下降的早期指標之一［13］;AMH比年齡更能確切地反映卵巢的“年齡”［14］，可作為評價卵巢生殖功能的穩(wěn)定客觀指標，比InhB更為早期、敏感，且可不受外源性促性腺激素釋放激素(Gn-RH)及FSH的影響。

3.3 圍絕經(jīng)期氣郁質(zhì)的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代醫(yī)學認為圍絕經(jīng)期主要是由于下丘腦—垂體—卵巢之間平衡的失調(diào)、雌激素水平的下降，影響了植物神經(jīng)中樞及其支配下的各臟器功能，從而出現(xiàn)一系列植物性自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂以及精神心理的癥狀［15］，包括植物功能紊亂和情緒障礙，如情緒不穩(wěn)定，多疑善慮、易激動或抑郁等屬于中醫(yī)氣郁范疇的臨床表現(xiàn)。李杰等［16］指出更年期女性體質(zhì)常以氣郁體質(zhì)為基礎(chǔ)。

3.3.1 圍絕經(jīng)期植物功能紊亂陳澤奇等［17］研究表明:肝氣郁結(jié)證的基本病因是情志不遂，而精神神志變化又是本證的主要臨床特征;肝氣郁結(jié)證有植物神經(jīng)功能紊亂者達85%，其中交感亢進者較多見。長期的情緒活動會造成自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂，集中體現(xiàn)出情緒的不穩(wěn)定性，如情志抑郁或易怒，善太息，失眠多夢，多疑善慮、沉悶欲哭等。偏煩躁及偏抑郁時分別可見去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平顯著升高與降低的變化。此外，單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)(主要包括5－羥色胺系統(tǒng)，去甲腎上腺素系統(tǒng)和多巴胺系統(tǒng))涉及情緒與行為的控制，在抑郁癥的發(fā)病中起非常重要的作用，抑郁癥患者腦中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平下降已為許多研究證實。

3.3.2 圍絕經(jīng)期情緒障礙 羅有年等［18］通過調(diào)查指出圍絕經(jīng)期患者主要以抑郁、強迫、軀體化及焦慮為主，嚴重危害著婦女的身心健康。大量流行病學調(diào)查表明，最常見的是圍絕經(jīng)期抑郁癥。圍絕經(jīng)期抑郁癥是指首次發(fā)病于圍絕經(jīng)期，以情緒憂郁、焦慮、緊張為主要癥狀，屬于情感精神障礙［19］。目前圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)病機制主要有 3 種學說［20］，分別為:①“雌激素撤退學說”:既往傳統(tǒng)觀點認為雌激素可促進良性情緒，因此隨著雌激素的降低圍絕經(jīng)期婦女情感障礙可成惡化趨勢，故易于發(fā)生抑郁癥，特別是人工絕經(jīng)的婦女。②“多米諾骨牌學說”:圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)生主要是由于潮熱、盜汗、睡眠障礙等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀所導(dǎo)致的，睡眠不佳影響著情緒，情緒的惡化又影響了睡眠，造成惡性循環(huán)。③“去甲腎上腺素假說”:主要是從利血平應(yīng)用中突觸間隙單胺類遞質(zhì)的耗竭得到啟示而推測出去甲腎上腺素功能的異常與抑郁癥、生活積極性的下降、工作熱情的改變等有關(guān)。

4 圍絕經(jīng)期氣郁質(zhì)的治療

4.1中醫(yī)學防治方法 中醫(yī)學在圍絕經(jīng)期治療及預(yù)防保健方面具有自身獨特的特色及優(yōu)勢，特別是預(yù)防保健方面，力求做到“未病先防”。

生活調(diào)理:對該期婦女進行宣教，使其認識圍絕經(jīng)期是人生必經(jīng)的生理過程，遵從“天人合一”，規(guī)律生活，維持適度的性生活，勞逸結(jié)合，有利于心理和生理健康，減緩圍絕經(jīng)期的到來［21］。

精神調(diào)節(jié):主要是通過“五行學說”中五情克制來調(diào)節(jié)不良情緒，保持樂觀情緒，良好的情緒可調(diào)節(jié)大腦皮層和神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，充分發(fā)揮身體潛能，使人精神飽滿、精力充沛、睡眠安穩(wěn)，生活充滿活力;積極與人交流，主動調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，保持心理平衡和青春活力［22］。

飲食調(diào)節(jié):“脾胃為先天之本”，根據(jù)我國人民的飲食習慣，碳水化合物攝入量約占總熱量的55% ～60%，以谷類為主，含糖食物應(yīng)加以限;脂肪攝人量控制在占總熱量的30%以下，應(yīng)以植物脂肪為主;蛋白質(zhì)的人體必不可少的，因此應(yīng)攝入一定量的蛋白質(zhì)，如豆制品等［23］。即應(yīng)清淡飲食，少吃鹽，不吸煙，不嗜酒，多進食高蛋白類及瓜果類食物。

運動調(diào)節(jié):堅持身體鍛煉，促進血液循環(huán)，提高新陳代謝，增加腦細胞活動，提高思維和想象能力［22］。主要以太極拳(劍)、五禽戲、慢跑、散步、跳繩、跳舞等為適宜，但不宜過度鍛煉。

中醫(yī)藥治療:中醫(yī)臨床醫(yī)家們大多根據(jù)腎虛是圍絕經(jīng)期發(fā)病的根本原因，主要以補腎為基礎(chǔ)進行治療，大多采用經(jīng)方及古方加減治療圍絕經(jīng)期［24］;針對圍絕經(jīng)期氣郁質(zhì)，肝郁是其發(fā)病的基本原因，中醫(yī)家大都在補腎的基礎(chǔ)上進行疏肝理氣。常用的方劑有六味地黃丸(湯)、逍遙散、柴胡疏肝散等;以及驗方治療，如蔡小蓀的疏肝開郁方等。另外，還可以配合食療，如用龜甲散、浮小麥飲、生地黃精粥、鮮百合湯、燕窩湯、桑椹糯米粥、黃精雞湯、蓮子百合糯米粥、羊肉燉栗子及豆?jié){白果飲、黑木耳紅棗粥等。

4.2 現(xiàn)代醫(yī)學治療觀 激素治療(HT)對圍絕經(jīng)期的絕經(jīng)癥狀(如潮熱、多汗、睡眠障礙等)是最有效的治療 。由于大多數(shù)圍絕經(jīng)期婦女卵巢功能尚未完全衰退，尚可分泌一定的激素，因此目前最常用的治療方法為激素替代治療(HRT)，并主張出現(xiàn)癥狀應(yīng)盡早使用、以最小劑量緩解癥狀，提高圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量［26］。其認為雌激素對于婦女身心健康具有重要性，它可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能、緩解血管運動功能不穩(wěn)定癥狀，且具有特異性效果。但并非所有圍絕經(jīng)期婦女均適合激素替代治療，如已知或懷疑妊娠者，嚴重的肝腎功能障礙，急性嚴重的肝病、卟啉癥、現(xiàn)患栓塞性疾病者，特別是有原因不明的子宮出血及雌激素依賴性腫瘤者，甚是禁用。此外，臨床上多用谷維素、維生素、植物激素以及通過開展生物—心理—社會因素來干預(yù)和改善圍絕經(jīng)期植物神經(jīng)功能紊亂的情況。

5 總結(jié)

圍絕經(jīng)期癥狀主要是以植物神經(jīng)功能紊亂為主的，主要包括陰虛和氣郁兩大方面，陰虛是表、氣郁是本，這兩方面都影響著圍絕經(jīng)期婦女的正常生活。因此，治療上因采取標本兼治的原則進行改善、治療。另因現(xiàn)代醫(yī)學對圍絕經(jīng)期的主要治療手段——激素替代治療，副作用較明顯，且并不是所有人都適合;“正氣存內(nèi)、邪不可干”，若能通過調(diào)整偏頗的體質(zhì)，使之回到平和狀態(tài)，圍絕經(jīng)期癥狀將可很大程度的緩解，以致使該時期的婦女平順的度過。圍絕經(jīng)期氣郁質(zhì)所占的比例較大，若能通過辨體質(zhì)進行早期體質(zhì)調(diào)整，將可緩解，甚至可解決大部分婦女的痛苦。

6 問題與展望

目前體質(zhì)的判定主要是根據(jù)中華中醫(yī)藥學會標準(ZYYXH/T157－2009)制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》量化表來進行判定，大部分是自主癥狀，具有一定的主觀性，加上圍絕經(jīng)期婦女特有的生理情緒特點，判定結(jié)果的客觀性有待進一步研究及改進。另外，目前學者主要是對圍絕經(jīng)期綜合征的激素及神經(jīng)遞質(zhì)等的研究，對于圍絕經(jīng)期體質(zhì)與基因方面的研究尚少，有待進行相關(guān)的研究探索。

體質(zhì)是相對穩(wěn)定的個體特征，可隨著生活環(huán)境、飲食、職業(yè)等及生命過程中的生理變化而改變，且具有可調(diào)節(jié)性;根據(jù)中醫(yī)的“辨體論治”及“未病先防”原則，早期利用中藥氣味的偏頗以及飲食、生活方式等對體質(zhì)進行干預(yù)，調(diào)整陰陽平衡，使其趨向平和質(zhì)，達到“治未病”的治療原則。

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1.福建省中醫(yī)藥科研項目計劃重點課題(No:wzzz0904);2.福建省自然基金項目(No:2010J01130)

▲通訊作者李紅，女，醫(yī)學研究碩士，碩士生導(dǎo)師，副教授，副主任醫(yī)師。擅長內(nèi)科及婦科內(nèi)分泌性疾病的診治。

1.福建中醫(yī)藥大學(350108);2.福建省立醫(yī)院中醫(yī)科(350001)