● 朱良春

辨證與辨病相結(jié)合，提高臨床療效

● 朱良春*

辨證論治 辨病論治 中西醫(yī)結(jié)合

辨證論治是中醫(yī)臨床的特色，也是中醫(yī)診治疾病的主要方法。但是，醫(yī)學(xué)總是在不斷向前發(fā)展的，我們應(yīng)當(dāng)不斷豐富和發(fā)展辨證論治的內(nèi)涵。因?yàn)橹嗅t(yī)在宏觀(guān)、定性、動(dòng)態(tài)方面的研究是有其獨(dú)到之處的，但在微觀(guān)、定量、靜態(tài)方面的研究則似有不足。所以我們要在辨證論治的前提下，還要注意辨證與辨病相結(jié)合，才能進(jìn)一步提高療效。當(dāng)然中醫(yī)也不是只辨證不辨病的。

張仲景《傷寒論》、《金匱要略》就開(kāi)創(chuàng)了辨病論治的先河，既辨病，又辨證，先辨病，后辨證，辨病論治與辨證論治相結(jié)合。例如，辨經(jīng)病，太陽(yáng)病是病，“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭頸強(qiáng)痛而惡寒”，而太陽(yáng)病之下，有“汗出，身熱，惡風(fēng)，脈緩”的桂枝湯證，有“無(wú)汗，惡寒，發(fā)熱，脈緊”的麻黃湯證，有“不汗出而煩躁”的大青龍湯證等等。又如《金匱》每篇都先冠以某某“病”，然后才是“證”、“脈”“并治”。以“痰飲”篇為例，開(kāi)篇先講“四飲”，即痰飲、懸飲、溢飲、支飲，以及水在五臟，和飲邪有“留”、“伏”體內(nèi)的特點(diǎn)，接著講飲的脈象特點(diǎn)是“偏弦”，總的治法是“溫藥和之”。這就是辨痰飲之病。而后，有苓桂術(shù)甘湯證(痰飲)、十棗湯證(懸飲)、大小青龍湯證(溢飲)、葶藶大棗瀉肺湯證(支飲)等等。

但是，由于時(shí)代的原因，中醫(yī)絕大多數(shù)病都是以癥狀命名的，如咳嗽、胃脘痛、哮喘等等，都很難一一確立治療大法、主方主藥。也就是說(shuō)，除黃疸用茵陳劑，瘧疾用青蒿、常山劑，胸痹用瓜蔞薤白劑，痰飲用溫藥和之的苓桂術(shù)甘劑之外，絕大多數(shù)中醫(yī)的病還是以辨證治療為主，如咳嗽，要分虛實(shí)寒熱，不能用通套的止咳方藥，這也就是目前市售的許多止咳藥療效欠佳的原因。又如喘用麻黃，實(shí)證、寒喘可配干姜、桂枝、半夏、細(xì)辛(如小青龍湯)，熱喘可配石膏、杏仁、黃芩、桑白皮(如麻杏石甘湯)，但絕對(duì)不可用于肺腎兩虛所致的虛喘。因此，中醫(yī)的辨病，除了對(duì)疾病有全過(guò)程的了解，作為辨證的參考外，總的說(shuō)來(lái)，意義是不大的。當(dāng)然這并不是說(shuō)古人有許多針對(duì)病的好方藥也一概丟棄。那是相當(dāng)寶貴的經(jīng)驗(yàn)，值得我們努力發(fā)掘、研究、應(yīng)用，事實(shí)上我們臨床也在用。只不過(guò)就辨證論治與辨病論治比較而言，還是以辨證論治為主。

我這里講的辨證論治與辨病論治相結(jié)合，指的是西醫(yī)的病。如前所述:中醫(yī)的辨證論治是針對(duì)機(jī)體各個(gè)部分以及整體的主要功能狀態(tài)與病理活動(dòng)綜合評(píng)定，提出恰當(dāng)?shù)奶幚怼Ｒ簿褪歉鶕?jù)病情，運(yùn)用四診八綱，結(jié)合病因，加以歸納、分析，了解疾病所在的部位、寒熱虛實(shí)等屬性，辨識(shí)邪正盛衰，推測(cè)疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，從而確定治療原則和具體治療措施。然而西醫(yī)的辨病論治，則是在尋找病源，明確診斷的基礎(chǔ)上，針對(duì)病源用藥的。證，是疾病反映出來(lái)的不同階段的狀態(tài)，病是證產(chǎn)生的根源，因此“證”和“病”是一種因果關(guān)系，有著不可分割的聯(lián)系。

辨證論治的優(yōu)點(diǎn)，是不管什么疾病，無(wú)論何等復(fù)雜的病情，都可以從辨證入手，提出治療方法，但其不足之處是對(duì)疾病產(chǎn)生的具體機(jī)制和確定的診斷缺乏現(xiàn)代科學(xué)根據(jù)。因此，我早在1961年就撰文明確提出了中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)要充分發(fā)揮，在此前提下，還要進(jìn)一步辨識(shí)西醫(yī)的病，使二者結(jié)合起來(lái)，是提高臨床療效的需要。其重要意義如下。

1 明確診斷，防止誤診、誤治

在傳統(tǒng)的中醫(yī)診療方法的基礎(chǔ)上，借助于現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，可以把很多疾病的診斷弄明確，防止誤診、誤治。

例如:一病人主訴腹部近臍處有一巨大包塊，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，醫(yī)生觸診也摸到確實(shí)有一無(wú)壓痛的包塊，因此易于作出“積聚”這樣的診斷，“積則有形可征，聚則聚散無(wú)?！?，治療方法也就專(zhuān)于活血破氣，長(zhǎng)期用攻伐消積藥，所謂的“積聚”，仍然如故，而身體愈來(lái)愈虛，后來(lái)一檢查，才知是胃下垂，胃如布袋狀，故餐后不久便出現(xiàn)“包塊”。

又如直腸癌的早期，其癥狀主要是肛墜、便血，往往和慢性痢疾、慢性結(jié)腸炎、內(nèi)痔相混淆。如果僅僅按便血治療，可能無(wú)效，也可能暫時(shí)止血，然后復(fù)發(fā)，而病情已由早期發(fā)展到中晚期，失去了早期根治的機(jī)會(huì)。

尿血的原因也很多，如泌尿系感染、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤，都可引起尿血，前列腺炎也會(huì)出現(xiàn)尿血，腎炎也有以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者。通過(guò)現(xiàn)代理化的檢測(cè)方法，盡可能地明確診斷，心中有數(shù)，有的放矢，否則就易于誤診，也影響療效。

當(dāng)然，也有很多疾病，現(xiàn)代尚不清楚其本質(zhì)，或認(rèn)識(shí)尚不全面，或?qū)ζ浒l(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，而現(xiàn)代各種理、化檢測(cè)手段尚不可能都搞清楚，也就是說(shuō)，還有很多病目前是檢查不出來(lái)的。所以我們只是說(shuō)有條件的話(huà)盡可能明確診斷而已。章次公先生早在建國(guó)之前，就有識(shí)于此，曾提出過(guò)雙重(中西醫(yī))診斷，一重(中醫(yī))治療的重要意見(jiàn)。章先生這個(gè)意見(jiàn)，也提示了我們，借助于西醫(yī)診斷，固屬要緊，但中醫(yī)的診斷絕不能放棄，中醫(yī)的診斷，實(shí)際上主要還是辨證診斷，即“定病位、定病性、定病因、定病勢(shì)”，這些內(nèi)容，是為論治提供依據(jù)的。

2 有利于疾病的早期診治

辨證論治與辨病論治相結(jié)合，既有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病的癥結(jié)，也就有利于早期治療，此即《內(nèi)經(jīng)》所講“上工治未病”的意思。

例如一腸傷寒患者，合并中毒性心肌炎，傷寒將愈之時(shí)，脈無(wú)結(jié)代，而聽(tīng)診心音低鈍，第一心音明顯減弱，心電圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性早搏，說(shuō)明心肌炎尚未脫離危險(xiǎn)期，由于病人精神、飲食均佳，苔脈亦無(wú)異常，如不詳細(xì)察病，放松警惕，一旦出現(xiàn)變化，那就噬臍莫及了。

又如:鼻衄，對(duì)證治療，投以清熱涼血方藥，可收捷效。但是，如果由鼻衄這一現(xiàn)象入手，結(jié)合西醫(yī)辨病，很可能不那么簡(jiǎn)單，因?yàn)椴簧俦茄拾┗颊呔褪且虮囚鴣?lái)就診的。如果思路開(kāi)闊一些，不滿(mǎn)足于能夠迅速止血這一點(diǎn)，弄清之所以發(fā)生鼻衄的原因所在，就有可能使鼻咽癌在早期就被發(fā)現(xiàn)，而及時(shí)采取積極主動(dòng)的治法，不致延誤病情。

3 啟發(fā)治療思路

中西醫(yī)是兩種不同的醫(yī)學(xué)，在中國(guó)，既有中醫(yī)，又有西醫(yī)，兩種不同的理論體系在臨床上相互影響，在學(xué)術(shù)上互相滲透，是很自然的。通過(guò)西醫(yī)辨病，可以大大豐富我們的臨床思路，從而開(kāi)辟更豐富、更廣闊的治療途徑。

例如:內(nèi)耳眩暈癥，古稱(chēng)眩暈，有從火治、有從虛治、有從痰治等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提示其病理乃由迷路水腫所致，采用鎮(zhèn)降、利水劑，可收佳效。

又如:脈現(xiàn)歇止，古稱(chēng)結(jié)(慢而一止)、代(動(dòng)而中止，不能自還)、促(速而一止)，總為心氣大虛的表現(xiàn)。而病理學(xué)提示，心臟往往呈淤血狀態(tài)，我據(jù)此而參用活血化瘀的方法，療效顯著提高。

再如:急性腎炎水腫，傳統(tǒng)中醫(yī)治法有“開(kāi)鬼門(mén)”、“潔凈府”，腰以上腫發(fā)汗，腰以下腫利小便，我在辨證論治的基礎(chǔ)上，用大劑量益母草活血利水，對(duì)消除水腫奏效迅速。

糖尿病在古代屬于“消渴”范疇，大法滋陰、生津、益氣，結(jié)合現(xiàn)代認(rèn)識(shí)，糖尿病人皆存在微循環(huán)障礙這一問(wèn)題，參用活血的方法，在降糖方面有較好的作用。這樣辨證與辨病密切結(jié)合，研究疾病與證候的關(guān)系，探索臨床診治的規(guī)律，才能相得益彰，對(duì)今后醫(yī)學(xué)的發(fā)展和提高，具有重要意義。

4 無(wú)證可辨，有病可醫(yī)

臨床上也有不少病人，無(wú)自覺(jué)癥狀，飲食起居、睡眠各方面均無(wú)異常。這常見(jiàn)于乙肝病人，往往是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能及乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志不正常。又常見(jiàn)于冠心病病人，既無(wú)心絞痛，又無(wú)脈象上的異常，但心電圖不正常。在無(wú)證可辨的情況下，處理較為棘手，因?yàn)闊o(wú)證可辨，即無(wú)原因可求，如何著手?這就要從病論治，我近二十多年來(lái)遇到這樣的情況很多。如乙肝病毒(即HBsAg陽(yáng)性)攜帶者，我常用桑寄生、白花蛇舌草、僵蠶、蜂房、板藍(lán)根、甘草等，有不少病人在堅(jiān)持服藥數(shù)月后，HBsAg可轉(zhuǎn)陰。冠心病病人心電圖異常者，服益氣、養(yǎng)陰、活血?jiǎng)?，亦可使T波低平或倒置糾正。

5 借助生化指標(biāo)，便于觀(guān)察療效

由于時(shí)代不同了，古代治一個(gè)水腫病人，幾付藥，腫消了，就算好了，現(xiàn)在不算好，要尿檢查正常才算好。又如黃疸，一般經(jīng)一至二周治療，即可完全消退，但也還不算病好，還要查肝功能，要肝功能完全恢復(fù)才算痊愈。但由此也可以給我們一個(gè)判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檫@個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是客觀(guān)的。

總之，辨證論治與辨病論治相結(jié)合是行之有效的臨床方法，對(duì)于傳統(tǒng)的辨證論治，是豐富，是發(fā)展。當(dāng)然，這就要求我們既要具備扎實(shí)的中醫(yī)理論和臨床基本功，又要具備一定的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。這是時(shí)代賦予我們的要求。

朱良春，男，國(guó)醫(yī)大師，著名中醫(yī)學(xué)家，教授。中國(guó)中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)顧問(wèn)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)術(shù)委員會(huì)委員及基礎(chǔ)理論研究所技術(shù)顧問(wèn)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事。

江蘇省南通市中醫(yī)院(226001)