● 尤 強(qiáng) 張國瓊

張仲景《金匱要略方論》寒熱藥物配伍臨床應(yīng)用簡析

● 尤 強(qiáng) 張國瓊

《金匱要略方論》是東漢名醫(yī)張仲景所著《傷寒雜病論》的雜病論治部分。也是我國現(xiàn)存最早的一部診治雜病的專著。它在理論上和臨床實踐上都具有較高的指導(dǎo)意義和現(xiàn)實價值。清代名醫(yī)王清任稱之為醫(yī)之方祖，雜病之宗。雜病者，多臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，醫(yī)者難能辯證施藥。本文根據(jù)原文的“病脈證治方藥”條文中寒熱藥的物配伍應(yīng)用以討論雜病的辨證施治、處方用藥的規(guī)律、思路及方法。

金匱要略 溫涼并用 寒熱共用 張仲景

1 溫涼并用

1.1 風(fēng)邪濕邪在表 《痙濕暍病脈證治第二》曰:“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕，此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也?？梢月樾愚曹痈什轀??！痹浇M成:麻黃(去節(jié))半兩，甘草一兩(炙)，薏苡仁半兩，杏仁二十個。

從條文的論述看，本病證“一身盡疼，發(fā)熱”為表證，“發(fā)熱，日哺所劇”此為濕證的表現(xiàn)，風(fēng)濕病的發(fā)熱特點(diǎn)。組方特點(diǎn):麻黃杏仁薏苡甘草湯為麻黃湯以薏苡仁易桂枝，變辛溫解表為解表化濕之法?！侗窘?jīng)》載:薏苡仁，味甘，微寒，主風(fēng)濕痹，今急拘攣不可屈伸。本方中:麻黃辛溫解表，薏苡仁甘涼利濕，兩藥合用，一溫一涼，共奏輕清宣化、解表化濕之功。日晡發(fā)熱屬陽明，是風(fēng)有化熱的傾向，同時風(fēng)為陽邪，容易化燥，用薏苡仁的用意即在于此，清化而防燥。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用:感冒、上呼吸道感染、哮喘、鼻炎證屬風(fēng)邪挾濕表證者［1－2］。

1.2 陰虛挾痰濕 《肺萎肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》曰:“大氣上逆，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”。原方組成:麥門冬七升，半夏一斤，人參三兩，甘草二兩，粳米三合，大棗十二枚。

本條文論述肺胃陰虛火旺，痰濕阻肺咳喘的證治。滋陰潤肺宜甘涼，化痰止咳宜辛溫;方中麥門冬、人參、大棗、粳米滋陰潤肺生津，半夏辛溫化痰。從用量看，麥門冬與半夏相伍，既防半夏溫燥傷陰，又防麥門冬過于甘涼助濕生痰，全方配合使胃氣生而津液復(fù)，陰氣盛而虛火退。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用:十二指腸潰瘍、慢性胃炎、慢性支氣管炎;肺結(jié)核、肺膿瘍、支氣管擴(kuò)張、矽肺等病后期證屬肺陰虛脾虛證為主的疾?。?－4］。

1.3 濕熱腸癰 《瘡癰腸癰淫病脈證并治第十八》曰:“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀腹無聚積，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有膿癰，薏苡附子敗醬散主之?！痹浇M成:薏苡仁十分，附子二分，敗醬五分。

本條是論述腸癰膿已成未潰的證治。方中薏苡仁、敗醬草清熱涼血、排膿消腫、解毒;腸癰患者營血郁里，陽氣不足，故全身肌膚缺乏氣血滋養(yǎng)，脈數(shù)而無力，輕用附子振奮陽氣、溫?zé)嵘⒔Y(jié)，佐薏苡仁、敗醬草破瘀排毒。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用:適用于闌尾炎周圍膿腫、盆腔炎、肝膿腫、帶下病等素體虛弱，老人或兒童陽虛者［5］。

2 寒熱共用

2.1 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 《百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》曰:“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤，乍黑，乍白。蝕于上部聲暍，甘草瀉心湯主之?！痹浇M成:甘草四兩，黃芩三兩，人參三兩，干姜三兩，黃連一兩，大棗十二枚，半夏半斤。

原文中是論述狐惑病的證治方藥，由濕熱蟲毒引起的臨床復(fù)雜癥狀表現(xiàn)，出現(xiàn)神志異常，皮膚、外陰、口舌病變。從組方看:證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或內(nèi)蘊(yùn)于心、或內(nèi)蘊(yùn)于脾等。方中黃芩、黃連苦寒清熱解毒;干姜、半夏辛溫燥濕;佐人參、甘草、大棗和胃扶正，共成清熱解毒燥濕、安中解毒之功。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用，慢性口腔潰瘍、返流性食道炎、急慢性腸胃炎、消化性潰瘍、白塞氏綜合癥(口、眼、生殖器綜合癥)等證屬脾虛濕盛、寒熱錯雜，見面色萎黃，神倦，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩的病癥［6－9］。

2.2 寒熱互結(jié)，痞阻中焦 《嘔吐下利病脈證治第十七》曰:“嘔而腸鳴，心下痞，半夏瀉心湯主之?！痹浇M成:半夏半升，黃芩三兩，干姜三兩，人參三兩，黃連一兩，大棗十二枚，甘草三兩(炙)。

本條是論述嘔、痞、利的證治，立方原則是苦辛并用。寒熱互結(jié)中焦，中焦痞阻，升降失常，故“心下痞”是其主要特征。方中干姜、半夏散寒降逆;黃芩、黃連苦降清熱;人參、大棗、甘草補(bǔ)益和中，全方共具苦降辛開，調(diào)和中焦之功。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用:急性腸胃炎、慢性胃炎、胰腺炎等癥見發(fā)熱口渴，嘔吐呃逆，噯氣，脘腹痞滿者［10］。

2.3 寒濕阻滯，經(jīng)絡(luò)痹阻 《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》曰:“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！痹浇M成:桂枝四兩，芍藥三兩，甘草二兩，麻黃二兩，生姜五兩，白術(shù)五兩，知母四兩，防風(fēng)四兩，炮附子二枚。

本條是論述風(fēng)濕歷節(jié)病的證治。諸肢節(jié)疼痛，證屬寒濕阻滯，經(jīng)絡(luò)痹阻。方中以麻黃、桂枝祛風(fēng)通陽;附子溫經(jīng)散寒止痛;白術(shù)、防風(fēng)除濕;知母、芍藥清熱養(yǎng)陰。寒熱藥相配，共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒止痛之功。從藥物用量看，溫?zé)崴幬稊?shù)、量均大于寒涼藥，本方適于寒證重于熱證的痹證。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用:急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、諸關(guān)節(jié)疼痛等疾?。?1－12］。

2.4 痰濕水飲內(nèi)停

2.4.1 厚樸七物湯證 《肺萎肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》曰:“咳而脈浮者，厚樸七物湯主之?！痹浇M成:厚樸五兩，麻黃四兩，石膏如雞子大，杏仁半升，半夏半升，干姜二兩，細(xì)辛二兩，小麥一升，五味子半升。

從條文論述及方藥組成看，“脈浮”既指脈象，又指病機(jī)。病邪在上且邪盛。其癥狀還應(yīng)該包括:咳嗽，喘逆，胸滿煩躁，咽喉不利，痰聲漉漉，但頭汗出，倚息不能平臥，脈浮苔滑。故方中以辛溫燥濕之厚樸、麻黃、干姜、半夏、細(xì)辛配伍寒涼清熱之石膏，共奏散飲降逆、止咳平喘之效。全方僅一味寒涼之石膏清熱除煩，又可防止水飲之邪進(jìn)一步熱化。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用:肺源性心臟病、哮喘發(fā)作期，肺氣腫，慢性支氣管炎等證屬痰濕阻肺者［13］。

2.4.2 小青龍加石膏湯證 《肺萎肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》曰:“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！痹浇M成:麻黃、芍藥、桂枝、細(xì)辛、甘草、干姜各三兩，五味子、半夏各半升，石膏二兩。

本條論述寒飲挾熱的證治?！懊}浮，心下有水”是外寒內(nèi)飲，飲邪郁久化熱故煩躁，方以麻黃桂枝解表散寒，細(xì)辛干姜半夏溫散水飲。全方中又僅一味寒涼之石膏且量不大以清熱除煩，亦可配麻黃發(fā)越水氣。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用:慢性支氣管炎、哮喘新感發(fā)熱［14］。

2.4.3 越婢加半夏湯證 《肺萎肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》曰:“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之?！痹浇M成:麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，大棗十五枚，甘草二兩，半夏半斤。

本條論述熱飲郁肺的證治。條文的重點(diǎn)是“脈浮大”，浮主在表，亦主在上;大主有熱。風(fēng)熱挾飲邪上逆，故脈象浮大。本方重用石膏與麻黃相伍，一溫一寒而成辛涼之劑發(fā)越水氣兼清里熱;半夏是加強(qiáng)散水降逆之功。從全方組成看，本方泄熱之功強(qiáng)于逐飲。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用:肺炎、急性上呼吸道感染等呼吸系統(tǒng)急性感染屬風(fēng)熱外感內(nèi)挾飲濕［15］。

2.4.4 越婢湯證 《水氣病脈證并治第十四》曰:“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，越婢湯主之”。原方組成:麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，甘草二兩，大棗十五枚?！袄锼咭簧砻婺奎S腫，其脈沉，小便不利，故令病水。越婢加術(shù)湯主之。”原方組成:麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，甘草二兩，白術(shù)四兩，大棗十五枚。

以上兩條文都是論述風(fēng)水挾熱的證治。風(fēng)水相搏，病在表，故一身悉腫;雖汗出而表證不解，外無大熱而內(nèi)有郁熱仍在，故方中以麻黃、生姜辛溫之品宣散水濕;寒涼之藥石膏清肺胃郁熱，除口渴。若水濕過盛則加白術(shù)健脾除濕，表里同治，增強(qiáng)消退水腫的作用。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用:急慢性腎炎、水腫等病癥初期，證屬外有風(fēng)水內(nèi)有邪熱［16－17］。

綜上均為痰濕、水飲等合邪致病的證治。通過寒熱藥物的搭配、加減、藥物用量的輕重，發(fā)揮不同的功效;或降逆逐飲、或清熱逐飲、或解表逐飲。仲景臨證辨證之精準(zhǔn)，配伍用藥獨(dú)特，可見一斑。

2.5 寒實內(nèi)結(jié) 《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》曰:“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，以溫藥下之，宜大黃附子湯主之?！痹浇M成:大黃三兩，附子三枚(炮)，細(xì)辛二兩。

本條乃寒實內(nèi)結(jié)的證治。“脈弦緊”主寒主痛，“發(fā)熱”不是表證，也不是陽明腑實證;表證發(fā)熱脈當(dāng)浮，陽明腑實證發(fā)熱脈當(dāng)滑數(shù)。脅腹疼痛，大便不通，脈弦緊是寒實內(nèi)結(jié)之證。治當(dāng)溫下。方以寒涼之大黃泄熱通便，附子、細(xì)辛溫經(jīng)散寒。本方與麻黃附子細(xì)辛湯僅一味之差，后者治寒邪伏于陰分，用麻黃加強(qiáng)溫散寒邪，從表而解，屬溫經(jīng)解表法。一味之差，功效主治天壤之別。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用:急腹癥、腸梗阻、膽石癥、胰腺炎等癥見腹劇痛，形寒肢冷，喜溫拒按，舌淡苔白，脈弦緊者［18－20］。

2.6 寒熱錯雜蟲癥 《趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋狐疝蚘蟲病脈證治第十九》曰:“蚘厥者，當(dāng)吐蚘，令病者靜而時煩，此為臟寒，蚘上入隔，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人當(dāng)自吐蚘，烏梅丸主之?！痹浇M成:烏梅三百個，細(xì)辛六兩，干姜十兩，黃連一斤，當(dāng)歸四兩，附子六兩(炮)，川椒四兩，桂枝六兩，人參六兩，黃柏六兩。

本方寒溫并用，藥量大。黃連、黃柏苦寒安蚘;桂枝、附子、干姜、川椒溫陽驅(qū)寒，使臟溫蚘安，厥自止;人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣血，養(yǎng)臟和中，為安正驅(qū)邪之備。

現(xiàn)代臨床應(yīng)用:膽道、腸道蟲癥［21－23］。

3 小結(jié)

性味功效相反的藥物在一起配伍使用，如苦寒與甘溫、辛溫與甘涼、清熱與祛寒、滋潤與溫燥等。在臨床辨證中，須分清寒熱虛實的輕重，臟腑經(jīng)絡(luò)的主次，結(jié)合藥物性味功效的差異，隨證化裁，靈活應(yīng)用。有斯證即用斯藥，必然達(dá)到治愈疾病的目的。

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