黃合義，袁智宇

(1.河南中醫(yī)學院2009 級碩士研究生，河南 鄭州450008;2.河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院全國名老中醫(yī)藥專家袁海波教授傳承工作室，河南 鄭州450000)

袁海波教授是全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作帶徒指導老師、國家有突出貢獻專家、河南省優(yōu)秀專家，現(xiàn)任河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、研究生導師。袁老行醫(yī)近五十年，在辨治胸痹心水方面具有豐富的臨證經(jīng)驗。筆者有幸隨師侍診，獲益良多，現(xiàn)將袁老辨治胸痹心水用藥經(jīng)驗介紹如下。

1 辨證遣藥，有的放矢

胸痹心水是以心臟為主的臟腑機能不全引起血運、水運障礙，以胸悶、喘促、心慌、水腫為主癥的病證。該病多由氣血虧虛、運行失調(diào)導致血瘀阻滯經(jīng)脈、水濕泛濫。氣虛血瘀，瘀阻水聚，水聚而血瘀，互為因果。袁老認為該病是以心氣虧虛為本、血瘀水停為標的本虛標實證，故以益氣化瘀、理氣行水為基本治法，常用太子參、人參、西洋參、黨參、紅參、黃精、黃芪、白術(shù)、仙鶴草等補益臟腑之氣，取雞血藤、川芎、郁金、姜黃、丹參、當歸等活化經(jīng)脈之血瘀，派檀香、枳殼、香附、生麥芽、木香、炙杏仁等調(diào)理臟腑之氣機，遣車前草、白茅根、炒葶藶子、赤小豆等驅(qū)除泛濫之水濕。袁老自創(chuàng)袁氏養(yǎng)心靈方，以此作為治療胸痹心水的基礎(chǔ)方，臨證時靈活加減，使用方便，常獲得顯著的療效。

2 用藥如兵，力專效宏

2.1 益氣藥的應用

袁老認為，氣虛是心水發(fā)生發(fā)展之根本，由于氣行則血行，氣行則水運，水運則腫消，故臨證運用益氣法最為重要。益氣是治療心水之根本，目的在于補益心氣，帥血有力，血行瘀化，脈道通利，以促水行。肺主氣，通調(diào)水道，肺氣得充，輸布有權(quán)，津液得布，水行常道，水腫則消;脾氣得健，運化復常，氣血生化有源，則瘀血隨之而解，水腫隨之而消。又因該病初期以氣陰兩虛最為多見，故臨證常氣陰雙補。氣陰兩虛輕者，用太子參益氣養(yǎng)陰、理中和胃;氣陰兩虛甚者，用人參大補元氣、補氣振陽、養(yǎng)陰生津，西洋參益氣養(yǎng)陰、清熱安神;氣虛及陽輕者，用黨參益氣助陽;氣虛及陽重者，用紅參益氣溫陽以促生化;脾虛納差、大便溏者，用焦白術(shù)補氣健脾、燥濕利水、固表止汗;脾氣虛弱、腸失濡潤、大便秘結(jié)者，用生白術(shù)益氣健脾、潤腸通便;五臟皆不足者，用黃精補中益氣、安和五臟、益脾和胃、養(yǎng)潤心肺、填精益髓;氣虛勞損者，用仙鶴草益氣強心利水、止血于脈外、促血歸經(jīng)。袁老臨證常以人參、黃芪為主藥，二者并用，補元氣，養(yǎng)心氣，固中氣，充衛(wèi)氣;并常以生黃芪、炙黃芪并用，以溫分肉，實腠理，舉陽氣，氣充則水血并運，行水消腫。

2.2 化瘀藥的應用

袁老認為，化瘀包括活血化瘀、理氣化瘀。血瘀痹阻脈絡(luò)者，用雞血藤養(yǎng)血活血、通暢脈絡(luò)，川芎活血行氣、祛風止痛，郁金活血化痰、行氣解郁，姜黃行氣活血、溫通血脈，丹參、當歸活血化瘀、養(yǎng)血補血。血瘀是在氣虛基礎(chǔ)上形成的標證，可加劇氣機的阻滯，而化瘀藥可使血活瘀化、氣暢脈通、水行腫消。

2.3 理氣藥的應用

袁老臨證多用炙杏仁宣通肺氣、有利行水，檀香理氣活血、和胃消食，枳殼理氣寬胸、降肺之逆氣，香附理氣血、行水氣、通達經(jīng)絡(luò)，生麥芽和胃消食、疏肝利水，木香和胃氣、通心氣、降肺氣、疏肝氣、快脾氣、暖腎氣、消積氣、溫寒氣、達表氣、通里氣。氣行則血行，氣滯則血瘀，血瘀則水液不運，水液不運則內(nèi)停水腫。理氣藥可通暢氣機、活血化瘀，水行則腫消，但理氣藥不可久用，以防耗傷正氣之弊，要注意一要藥量輕，二要中病即止或與補氣藥同用，方可達事半功倍之效。

2.4 行水藥的應用

袁老常用炒葶藶子寬胸理肺行水，而不用生品，以避峻利傷正;白茅根、車前草、赤小豆?jié)崈舾[。若屬陽虛水泛，常用干姜、白術(shù)、茯苓、淫羊藿、桂枝溫助心、脾、腎之陽氣，以化氣行水。水腫是在氣虛的基礎(chǔ)上漸至陽虛形成的，在益氣助陽的基礎(chǔ)上選加溫陽利水藥，佐用理氣藥，使氣旺水行、陽溫水化、氣暢水利，心水病癥自然可愈。

3 基本處方，簡便臨床

袁老根據(jù)該病氣虛血瘀水停的基本病機，以益氣化瘀、理氣行水為治療大法，自擬袁氏養(yǎng)心靈方。該方是“七五”國家科技重點攻關(guān)項目“袁氏心復康系列藥物”的一種，已制成院內(nèi)制劑，臨床應用近三十年，療效顯著。方中人參(或黨參、太子參、西洋參)、黃芪補元氣，益心氣，養(yǎng)肺氣，健脾氣，有利于通和心脈，輸布肺氣，脾運水濕，為君藥。丹參養(yǎng)血補血，活血化瘀;澤瀉歸腎與膀胱經(jīng)，利水而不傷陰;炒葶藶子利水消腫，祛痰寬胸，與丹參、澤瀉共為臣藥。白茅根活血通絡(luò)，養(yǎng)陰利水;地龍理肺通絡(luò)，解痙祛痰，利水消腫，與白茅根共為佐藥。香附調(diào)理氣血，疏肝解郁，通達十二經(jīng)絡(luò)，活血利水，為使藥。諸藥合用，共奏益氣化瘀、寬胸利水之效。此方為治療胸痹心水的基礎(chǔ)方，臨證時可根據(jù)病情隨癥變化、靈活加減，以進一步提高療效。

4 病案舉例

患者，女，73 歲，2010 年5 月10 日初診。主訴:陣發(fā)性胸悶、氣短十余年，伴雙下肢浮腫加重一個月余。患者十余年前因家務(wù)勞累感到胸悶、氣短，休息片刻可自行緩解，曾于當?shù)啬翅t(yī)院就診，診斷為冠心病，服用丹參片、單硝酸異山梨酯片、阿司匹林等藥物，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但反復發(fā)作，一個月余前因勞累出現(xiàn)胸悶頻發(fā)，氣短，乏力，伴雙下肢水腫，于某省級醫(yī)院就診，診斷為冠心病、心功能不全Ⅱ級，經(jīng)治療后癥狀緩解，出院后服用螺內(nèi)酯片、地高辛片、阿司匹林片、單硝酸異山梨酯片，癥狀有緩解，但仍反復發(fā)作，遂求袁老診治。現(xiàn)癥:胸悶，氣短，全身乏力，雙下肢水腫，煩躁，徹夜難眠，大便秘結(jié)、2～3 d 1 次，舌質(zhì)暗淡、有瘀點，苔薄膩，脈弦細。中醫(yī)診斷:胸痹心水，證屬氣虛血瘀水停。治以益氣化瘀、理氣行水為主，佐以和胃潤腸。給予袁氏養(yǎng)心靈方加減治療，處方:太子參15 g，生黃芪20 g，丹參20 g，檀香10 g，茯苓20 g，白茅根30 g，澤瀉15 g，制香附20 g，生麥芽20 g，地龍15 g，炒葶藶子15 g，焦山楂20 g，郁李仁15 g，廣木香10 g，炙甘草6 g。7 劑。1 d 1 劑，水煎，于早晚飯后溫服。同時囑患者勿勞累，暢情志，飲食宜清淡可口。2010 年5 月18 日二診，胸悶、氣短均有明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消失，睡眠有所改善，可入睡2～3 h，大便不干、1 d 1 次，體力明顯改善，可自行登上2 樓。效不更方，調(diào)護同前。2010 年6 月8 日三診，胸悶、氣短均未發(fā)作，雙下肢水腫消失，夜寐安然，可入睡5～6 h，大便正常。給予袁氏養(yǎng)心靈口服液，以鞏固治療。1 個月后隨訪，病情穩(wěn)定，未再復發(fā)。

按 本案患者年逾古稀，家務(wù)勞累為主要病因?！鹅`樞·天年》曰:“六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛。”心氣虛則帥血無力，血行不暢，血脈瘀阻，胸氣不伸，心脈失養(yǎng)，故胸悶氣短;心血失養(yǎng)，神不安寧，故失眠;脾氣虛弱，氣血乏源，中氣虛弱，故全身乏力;脾氣虛弱，氣不化精而為水，水液泛濫，故雙下肢水腫;脾氣虛弱，不能行其津液，腸道失于濡潤，故大便干結(jié);而舌質(zhì)暗、有瘀點，苔薄膩，脈弦細，皆為心氣不足、水瘀內(nèi)阻之癥。袁老以袁氏養(yǎng)心靈方為基礎(chǔ)方，加以檀香理氣化瘀，茯苓養(yǎng)陰健脾、利水消腫，生麥芽、焦山楂疏肝利水、和胃消食，郁李仁潤腸通便、利水退腫，廣木香行氣止痛、溫中和胃，炙甘草益氣健脾、調(diào)和諸藥。全方共奏益氣化瘀、理氣行水之效，切合病機，故獲良效。袁老認為，本案病位雖在心，但不離乎心，不止乎心，且與肺、脾、腎3 臟功能失調(diào)密切相關(guān)，應從氣、血、水著手治療，由于肺之輸布、脾之運化、腎之開合至關(guān)重要，故益肺氣、健脾氣、啟腎氣是本病辨治的關(guān)鍵，應貫徹治療始終。