呂振琪,都基剛,劉 娟,任美英

(解放軍208醫(yī)院 急診科,吉林 長(zhǎng)春130062)

宮外孕是婦科嚴(yán)重的急腹癥,起病急、病情重。如延誤治療,常威脅患者生命。其發(fā)病率約0.5%-1.0%[1]?；鶎俞t(yī)院因無(wú)?？萍痹\,婦產(chǎn)科急診歸普通急診接診,誤診率可達(dá)53%-70%[2]?，F(xiàn)對(duì)2004年6月-2010年6月異位妊娠誤診為其他疾病18例患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例:年齡17-46(平均35.6)歲,已婚13例,未婚5例。癥狀:有停經(jīng)史者12例,暈厥9例,貧血外貌8例,惡心嘔吐9例,下腹痛15例,陰道流血11例,肛門墜痛9例,休克4例。既往史:2例置有節(jié)肓器;8人有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史。體征:下腹部壓痛9例,臍周壓痛5例,劍臍之間壓痛4例,下腹部腹膜刺激征6例,移動(dòng)性濁音2例。輔助檢查:血紅蛋白下降7例,妊娠試驗(yàn)6例陽(yáng)性,B超檢查15例:發(fā)現(xiàn)盆腔積液5例,附件區(qū)混合性包塊3例,7例盆腔積液、附件區(qū)混合性包塊共存,腹腔穿剌抽出不凝血3例。

1.2 初始誤診為其他疾病種類

誤診為盆腔炎2例,胃腸炎10例,食物中毒2例,闌尾炎3例,尿路感染(急性出血性膀胱炎)1例。

2 討論

急性胃腸炎和多種婦科疾病都有胃腸道癥狀,容易混淆[3]。本組初始誤診胃腸炎10例、食物中毒2例,可見(jiàn)誤診率不低。忽略了停經(jīng)、陰道出血史。2例誤診為胃腸炎的患者因有”不潔進(jìn)食史”而根本沒(méi)有尋問(wèn)停經(jīng)、陰道出血史?？梢?jiàn)急診醫(yī)生對(duì)育齡婦女要提高警惕,并且因內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)疼痛反應(yīng)的偏異性,可能出現(xiàn)”同病異癥”、”同癥異病”的現(xiàn)象,更加劇了診斷的復(fù)雜性。有的患者出于各種原因隱滿性生活史,導(dǎo)致誤診。1例未婚、誤診為尿路感染的患者,甚至最后已確診為宮外孕時(shí)仍否認(rèn)性生活史。因此,醫(yī)生對(duì)病史應(yīng)加以分析、評(píng)價(jià)和整理,去偽存真,為正確診斷提供依據(jù)。停經(jīng)、腹痛,陰道流血為異位妊娠三大癥狀,但20%左右患者無(wú)停經(jīng)史,其實(shí)是部分病人將陰道流血誤認(rèn)為”月經(jīng)來(lái)潮”。本組有6例無(wú)停經(jīng)史,可見(jiàn)易使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)。所以追問(wèn)月經(jīng)史要詳細(xì),甚至不但要追問(wèn)最近一次,還要追問(wèn)上一次月經(jīng)史;也要注意其內(nèi)容物。

警惕有人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)史的患者,因其可能繼發(fā)輸卵管炎癥或子宮內(nèi)膜異位癥。前者使輸卵管粘膜皺襞粘連,管腔狹窄,阻礙受精卵的通過(guò);同時(shí)因輸卵管粘膜纖毛缺損,管壁肌肉蠕動(dòng)減弱,影響受精卵的正常輸送。后者內(nèi)膜可異位于輸卵管間質(zhì)部,使其增厚,管腔狹窄或阻塞,阻礙受精卵的通過(guò),并可為在輸卵管著床創(chuàng)造一定條件。故人流、藥流史是異位妊娠發(fā)生機(jī)率增高的原因之一,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加以警惕。本組8例有人流或藥流史。

未及時(shí)做鑒別診斷,本組誤診為盆腔炎2例,如能盡早請(qǐng)相關(guān)科室做后穹窿穿刺及血-HCG檢查,可早期診斷;當(dāng)然,卵巢囊腫或黃體破裂的癥狀與體征和異位妊娠相似、后穹窿穿刺均可抽出不凝血而使兩病混淆,但無(wú)停經(jīng)史和陰道流血史;黃體破裂一般在月經(jīng)后半期,且妊娠試驗(yàn)和血-HCG均為陰性。

本組有2例置有節(jié)肓器,一旦婦女帶節(jié)育器妊娠,則發(fā)生異位妊娠的機(jī)會(huì)為2.9%-8.9%[4],其原因可能是宮內(nèi)節(jié)育器引起前列腺素物質(zhì)的大量分泌,使輸卯管蠕動(dòng)紊亂,而增加異位妊娠的機(jī)會(huì)[5]。另外,帶節(jié)育器異位妊娠之所以容易被誤診,主要是一部分患者誤認(rèn)為帶節(jié)育器不能妊娠而推遲就診時(shí)間,部分醫(yī)生把腹痛、陰道流血?dú)w咎于手術(shù)和節(jié)育器所致月經(jīng)不調(diào)而延誤診治。放置節(jié)育的年限與異位妊娠的發(fā)生有很大關(guān)系,1年以內(nèi),5年以上者發(fā)生率高。節(jié)育器引發(fā)盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位也是異位妊娠的原因之一。

要詳細(xì)辯證的體檢:①本組初始誤診為闌尾炎3例。其實(shí)異位妊娠出血與闌尾炎的腹壁體征是不一樣的,前者無(wú)明顯的腹肌緊張,而有顯著的腹肌壓痛與反跳痛,而后者則腹肌緊張相對(duì)顯著。②查體要仔細(xì),如擦拭掉口紅,以觀察口唇是否蒼白。③常規(guī)測(cè)血壓、脈搏,本組有2例就診當(dāng)時(shí)未測(cè)血壓、脈搏,于治療當(dāng)中發(fā)現(xiàn)病情加重時(shí)測(cè)血壓、脈搏,患者已休克。

適時(shí)行輔助檢查:本組10例誤診為胃腸炎、2例誤診為食物中毒的患者就診當(dāng)時(shí)不同意查B超,因治療當(dāng)中病情加重,才同意查B超,結(jié)果發(fā)現(xiàn)盆腔積液和混合性包塊得以診斷。發(fā)現(xiàn)可疑患者應(yīng)查血常規(guī),觀其是否貧血。必要時(shí)行腹腔穿剌檢查,本組有3例患者腹穿抽出不凝血。

醫(yī)生、護(hù)士及患者家屬應(yīng)三位一體,協(xié)調(diào)一致,密切觀察病情變化,以便及時(shí)進(jìn)行相關(guān)處置,更正錯(cuò)誤診斷。

[1]周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.1394.

[2]賈澤濤.臨床超聲鑒別學(xué)[M].江蘇:科學(xué)技術(shù)出版社,1996.781.

[3]程白茹,王道之,王維莉.婦科急腹癥的鑒別診斷[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,24(4):384.

[4]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.1316.

[5]宋菊先.53例異位妊娠臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(10):638.