宮翠紅，蔡建偉，孫志

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029)

糖尿病是一組以長期高血糖為主要特征的代謝綜合征，據(jù)胰島素水平的絕對(duì)和相對(duì)缺乏分為Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病(T2DM)。胰島素抵抗(insulin resistance，IR)和胰島β細(xì)胞功能減退作為T2DM的重要發(fā)病機(jī)制已為醫(yī)學(xué)界所認(rèn)識(shí)和接受，因此改善機(jī)體的胰島素抵抗、增加胰島素敏感性及保護(hù)胰島β細(xì)胞功能成為預(yù)防和治療T2DM的重要措施。針灸治療T2DM療效顯著，現(xiàn)以近10年來的有關(guān)文獻(xiàn)為主，將針灸治療T2DM的臨床和機(jī)理研究綜述如下。

1 臨床治療

1.1 單一療法

1.1.1 毫針療法

劉曉峰［1］以針刺背俞穴為主，主穴:脾俞、胰俞、肺俞、腎俞，配穴:血海，捻轉(zhuǎn)瀉法，公孫、太溪、太淵、足三里、地機(jī)、三陰交、曲池，均平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，每次選2～3穴，共治療30例，結(jié)果顯效18例，有效10例，無效2例。谷建林等［2］采用董氏奇穴取穴，取雙側(cè)地皇穴、腎關(guān)穴、人皇穴、通腎穴、通胃穴治療21例T2DM患者，觀察空腹血糖及餐后2 h血糖的變化情況。結(jié)果提示董氏奇穴針灸降血糖作用效果明顯優(yōu)于鹽酸二甲雙胍組，總有效率達(dá)95.2%。姚玉芳等［3］運(yùn)用耳針療法治療T2DM，選取胰膽、內(nèi)分泌或壓痛點(diǎn)為主穴。陰虛熱盛者配肺、胃等穴;氣陰兩虛者配肺、腎等穴，陰陽兩虛者配脾、腎等穴;血瘀氣滯者配肝、腎等穴。治療3個(gè)療程后，兩組治療前后空腹血糖及餐后2 h血糖水平比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明耳針療法對(duì)T2DM有一定療效。

1.1.2 艾灸

宮軍［4］認(rèn)為糖尿病多因過食肥甘、情志失調(diào)、勞逸過度而致陰虛燥熱，陰虛的重點(diǎn)在腎，是其本，燥熱的重點(diǎn)在脾、肺、胃，是其標(biāo)。遷延日久，陰損及陽可見氣陰兩傷、脾腎兩虛。取穴氣海、關(guān)元、三陰交、陰陵泉、太溪、腎俞、命門、脾俞、中極、復(fù)溜、足三里，每穴灸治5～10壯，結(jié)果灸法治療組總有效率88%，明顯優(yōu)于優(yōu)降糖對(duì)照組53.33%。

1.2 綜合療法

1.2.1 針、藥結(jié)合

吳維平［5］按上中下三消論治，主穴:膈俞、脾俞、足三里、三陰交，上消配肺俞、少商、意舍、承漿，中消配胃俞、中脘、豐隆，下消配腎俞、命門、關(guān)元、復(fù)溜、涌泉，平補(bǔ)平瀉法，并服中藥湯劑:熟地150 g，麥冬、山茱萸各100 g，人參50 g，車前子20 g，日1劑，共治療42例，顯效27例，痊愈1例，好轉(zhuǎn)10例，無效4例。李雪梅等［6］按上消、中消、下消辨證，上消:以消渴湯加味，針刺神門配肺俞，內(nèi)庭加胃俞;中消以竹葉石膏湯加味，針刺胃俞加中脘、內(nèi)庭、三陰交;下消以知柏地黃湯加味，針刺太溪加腎俞，太沖加肝俞、關(guān)元?？傆行?6%。申鵬飛等［7］認(rèn)為T2DM患者普遍存在情緒障礙，而負(fù)性心理加劇了糖代謝紊亂致使血糖控制不良。針刺組在常規(guī)藥物治療同時(shí)予調(diào)神針法治療，針刺百會(huì)、風(fēng)府，結(jié)果:治療后兩組患者情緒障礙均得到改善，兩組患者FPG、PG2h、HbA1c水平均有所下降，同時(shí)針刺組效果更好。結(jié)論:針?biāo)幗Y(jié)合治療有協(xié)同作用。

1.2.2 針灸結(jié)合

廖輝等［8］進(jìn)行了針刺、艾灸、針加灸胃脘下俞穴治療糖尿病臨床觀察，隨機(jī)分為針刺組、艾灸組、針刺加艾灸組，取胃脘下俞穴進(jìn)行治療，結(jié)果:治療后3組患者臨床癥狀明顯改善，F(xiàn)BG、24 h尿糖定量、HbA1c、TC、TG、LDL均有不同程度降低，HDL均有升高，但以針刺加艾灸組效果最佳。

1.2.3 其他

黃柏銘等［9］探索針灸對(duì)2型糖尿病人血清生化指標(biāo)及抗氧化活性的作用。方法:隨機(jī)收集確診的2型糖尿病病例26例，在糖尿病常規(guī)治療下，分成針灸組與對(duì)照組。2組分別檢測(cè)糖尿病患者血清生化指標(biāo)、抗氧化指標(biāo)及踝臂血壓指數(shù)等項(xiàng)目。結(jié)果:針灸組與對(duì)照組比，針灸組血清糖化血紅蛋白(HbAlc)、空腹血糖(FBG)比對(duì)照組呈現(xiàn)有意義降低(P＜0.05);踝臂血壓指數(shù)(ABI)有顯著恢復(fù)(P＜0.01);針灸組對(duì)血清抗氧化指標(biāo)SOD、SOD/MDA也有顯著意義的增加(P＜0.01)。提示針灸對(duì)2型糖尿病人代謝紊亂、陰陽失衡的生化改變及氧化應(yīng)激狀態(tài)的改善有顯著的調(diào)節(jié)作用。

2 機(jī)理研究

2.1 改善胰島素抵抗(insulin resistance，IR)

胰島素抵抗是指胰島素作用的靶器官、組織對(duì)胰島素生物學(xué)效應(yīng)的反應(yīng)性降低或喪失。它是T2DM的發(fā)病基礎(chǔ)。影響胰島素抵抗的主要因素有胰島素受體的數(shù)目、受體的親和力及胰島素受體底物的水平。胰島素抵抗可以分為外周性和中樞性兩種。

2.1.1 調(diào)整外周胰島素抵抗

對(duì)胰島素受體水平的調(diào)節(jié):劉志誠等［10］發(fā)現(xiàn)T2DM大鼠紅細(xì)胞和脂肪細(xì)胞INSR數(shù)目減少，INSR親和力減低，針刺組紅細(xì)胞和脂肪細(xì)胞INSR數(shù)目明顯增加，INSR親和力提高。提示針刺可以增加T2DM大鼠紅細(xì)胞和脂肪細(xì)胞INSR數(shù)目，提高受體親和力，且這一變化與血清胰島素濃度呈負(fù)相關(guān)，提示針刺可以通過改善受體缺陷改善IR。蔡輝等［11］觀察了針刺對(duì)T2DM大鼠脂肪組織INSR基因表達(dá)的影響。結(jié)果與正常組比較，模型組FBS、FINS、ISI、Homa－IR水平顯著上升(P＜0.01)，INSR基因水平表達(dá)顯著降低(P＜0.01);與模型組比較，針刺組FBS、FINS、ISI、Homa－IR顯著下降，INSR基因表達(dá)顯著升高(P＜0.01)。與優(yōu)降糖組比較，治療后針刺組FINS水平顯著降低，INSR基因表達(dá)顯著升高(P＜0.01)。提示T2DM大鼠存在脂肪細(xì)胞INSR基因表達(dá)低下，針刺可上調(diào)T2DM大鼠脂肪細(xì)胞INSR基因表達(dá)，且作用優(yōu)于優(yōu)降糖。研究發(fā)現(xiàn)，脂肪組織有著重要的內(nèi)分泌功能［12］。脂肪組織分泌的脂聯(lián)素(adiponectin)、抵抗素(resistin)和TNF－α等對(duì)攝食、能量消耗、碳水化合物和脂質(zhì)代謝方面具有廣泛的影響［13］。TNF－α在介導(dǎo)IR中起著中心介質(zhì)的作用，一方面直接作用于胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，干擾胰島素受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)而改變胰島素的敏感性，另一方面，TNF－α通過升高游離脂肪酸(FFA)［14］和瘦素(Leptin)［15］導(dǎo)致胰島素抵抗。孫娜等［16］觀察了“雙固一通”針法(取“關(guān)元”、“足三里”、“胰俞”配合電針)對(duì)糖尿病大鼠血清TNF－α的影響，結(jié)果:針刺組糖尿病大鼠血糖、血清TNF－α水平降低，對(duì)于降低的胰島素有升高的趨勢(shì)，與模型組相比有顯著性差異(P＜0.05)。提示“雙固一通”針法在降低血糖的同時(shí)使大鼠的TNF－α水平降低，可能是其改善IR的重要作用機(jī)制。袁愛紅等［17］發(fā)現(xiàn)針刺可以使T2DM大鼠升高的FBG、FINS、TNF－α水平明顯降低(P＜0.05)，血清脂聯(lián)素和抵抗素水平與T2DM的發(fā)病無明顯關(guān)系，提示血清TNF－α可能參與了T2DM的發(fā)病機(jī)制;針刺有明顯的降血糖、改善IR、抑制血清TNF－α作用，且其作用優(yōu)于優(yōu)降糖。

對(duì)胰島素受體底物1和2基因(IRS1和2mRNA)表達(dá)的調(diào)節(jié):目前研究認(rèn)為胰島素受體底物(insulin receptor substrate，IRSs)家族與T2DM發(fā)病相關(guān)，研究表明:敲除IRS－1基因的小鼠會(huì)出現(xiàn)胰島素功能受損［18～19］在30%的T2DM直系親屬和病態(tài)肥胖者的脂肪細(xì)胞中，IRS－1基因表達(dá)偏低［20］。蔡輝等［21］觀察了針刺對(duì)T2DM大鼠肝組織IRS1和IRS2 mRNA表達(dá)的影響。發(fā)現(xiàn)針刺組和優(yōu)降糖組FBS和FINS比模型組顯著降低，模型組IRS1mRNA相對(duì)含量是正常組的25%，針刺組為正常組的2.83倍，優(yōu)降糖組為正常組的1.23倍。模型組IRS2mRNA相對(duì)含量為正常組的2.19倍，針刺組IRS2mRNA相對(duì)含量為正常組的4.84%，優(yōu)降糖組IRS2mRNA相對(duì)含量為正常組的4.59倍。提示針刺和優(yōu)降糖均可上調(diào)T2DM大鼠肝組織IRS1mRNA的表達(dá)，針刺對(duì)T2DM大鼠肝組織IRS1 mRNA表達(dá)的上調(diào)作用優(yōu)于優(yōu)降糖，針刺具有顯著抑制T2DM大鼠肝組織IRS2mRNA表達(dá)的作用，而優(yōu)降糖無此作用。

2.1.2 改善中樞胰島素抵抗(IR)和中樞瘦素抵抗(LR)

隨著胰島素中樞生物學(xué)作用的發(fā)現(xiàn)，T2DM是否存在中樞胰島素抵抗成為研究熱點(diǎn)。胰島素的中樞作用仍然是通過胰島素受體(INSR)和磷脂酰肌醇3－激酶(PI3K)途徑介導(dǎo)的，胰島素在中樞的受體主要位于弓狀核。袁愛紅等［22～23］探討T2DM大鼠是否存在中樞IR以及針刺對(duì)T2DM大鼠弓狀核胰島素受體和瘦素受體基因表達(dá)的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)T2DM大鼠存在弓狀核INSR基因表達(dá)低下，即T2DM機(jī)體存在中樞IR，針刺和優(yōu)降糖均可以改善T2DM大鼠弓狀核INSR基因的表達(dá)，且針刺組優(yōu)于優(yōu)降糖組;T2DM大鼠模型明顯消瘦后出現(xiàn)FLP下降，優(yōu)降糖組存在明顯的LR，針刺可以在一定程度上改善弓狀核OB－R基因的表達(dá)。

2.2 調(diào)節(jié)脂肪－胰島軸的功能

大量研究發(fā)現(xiàn)胰島素與瘦素(LP)之間存在雙向作用。胰島素能刺激LP分泌，增加LP mRNA表達(dá)，同時(shí)LP又能直接抑制胰島素分泌［24］。瘦素與胰島素之間存在“脂肪－胰島素”內(nèi)分泌軸［25］。劉志誠等［26］觀察發(fā)現(xiàn)肥胖大鼠體質(zhì)量、體脂及血清瘦素和INs水平均顯著高于正常大鼠，而下丘腦瘦素和INS水平均顯著低于正常大鼠。針刺治療取得良好減肥療效同時(shí)，肥胖大鼠血清瘦素和INS水平均有明顯降低，而下丘腦瘦素和INS水平卻明顯升高。結(jié)論肥胖大鼠瘦素和INS血腦轉(zhuǎn)運(yùn)異常可能是產(chǎn)生LR和IR的重要原因。針刺對(duì)肥胖機(jī)體下丘腦和血中瘦素和INS水平的良性調(diào)節(jié)作用可能是改善LR和IR的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。蔡輝等［27］發(fā)現(xiàn)治療前肥胖T2DM患者存在顯著的高血糖、高胰島素血癥、高瘦素血癥，治療后患者的FBG、FINS、FLP水平均明顯下降，說明針灸具有顯著的降血糖作用，同時(shí)對(duì)改善T2DM機(jī)體IR和LR狀態(tài)具有良好的療效。結(jié)論:肥胖T2DM患者存在“脂肪－胰島”軸功能紊亂，針灸可以調(diào)節(jié)肥胖T2DM機(jī)體紊亂的“脂肪－胰島”軸功能。

2.3 保護(hù)胰島組織并減少并發(fā)癥的發(fā)生

劉志誠等［28］對(duì)針刺前后T2DM大鼠胰島β細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)針刺組胰島β細(xì)胞的體積與正常組接近，胞質(zhì)中分泌顆粒減少 ，胞質(zhì)中高爾基體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體不發(fā)達(dá)，未見胰島周圍有化生的β細(xì)胞存在，β細(xì)胞與毛細(xì)血管內(nèi)皮之間的結(jié)構(gòu)與正常組所見相同。認(rèn)為針刺可以改善T2DM大鼠胰島β細(xì)胞代償性分泌亢進(jìn)的形態(tài)學(xué)改變。張業(yè)輝等［29］觀察了電針對(duì)糖尿病大鼠胰島β細(xì)胞的影響。電針治療后，造模對(duì)照組大鼠胰島的β細(xì)胞數(shù)量明顯下降，細(xì)胞腫脹壞死。造模對(duì)照組大鼠VED變扁，細(xì)胞膜僵硬變直，反映VEC連接嵌合不佳。電針治療組大鼠血糖顯著下降，胰島β細(xì)胞修復(fù)再生顯著增強(qiáng)，能較好地保護(hù)VEC的形態(tài)結(jié)構(gòu)。提示針刺能降低血糖、修復(fù)胰島β細(xì)胞，有效地保護(hù)VEC，從而防治糖尿病及血管并發(fā)癥。

3 小結(jié)

眾多學(xué)者對(duì)針灸治療T2DM的機(jī)理與臨床進(jìn)行了深入研究，針灸臨床主要根據(jù)中醫(yī)理論辨證施治，其機(jī)理主要是針灸對(duì)失調(diào)的神經(jīng)、內(nèi)分泌代謝等系統(tǒng)具有良性的調(diào)整作用。目前針灸治療T2DM的臨床、實(shí)驗(yàn)研究大多集中在治療前后臨床療效等指標(biāo)的觀察，且對(duì)胰島素抵抗的研究較多，對(duì)于針刺對(duì)胰島β細(xì)胞的保護(hù)作用研究相對(duì)較少，應(yīng)作為今后研究的重點(diǎn);此外，根據(jù)中醫(yī)治未病的思想，T2DM早期的針灸干預(yù)治療也應(yīng)作為今后研究的重點(diǎn)。

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