谷 奕 周 錦 鞏純秀 梁學(xué)軍

1 病例資料

患兒，男，3歲，因“咳嗽發(fā)熱4 d，腹瀉3 d，抽搐1次”主訴于2005年3月10日入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(我院)。入我院前4 d，患兒受涼后咳嗽，有痰，不喘，伴發(fā)熱，自行服用阿莫西林、感冒顆粒和雙黃連口服液。入我院前3 d出現(xiàn)稀水樣便4～6次，伴嘔吐胃內(nèi)容物，咳嗽加重，伴多睡，精神萎靡。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部X線片示雙肺內(nèi)帶點(diǎn)片狀陰影；胸部B超示左側(cè)少量胸腔積液，診斷為重癥肺炎，予阿奇霉素和沐舒坦靜脈滴注，患兒反復(fù)高熱，嗜睡。入我院前2 d抽搐1次，持續(xù)約10 min，面色青紫，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直抖動(dòng)，T 38.2℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予復(fù)方氨基比林、苯巴比妥肌內(nèi)注射后緩解。查血電解質(zhì)：Na+119.3 mmol·L-1，K+3.31 mmol·L-1，Cl-86.3 mmol·L-1，Ca2+2.06 mmol·L-1，CO2結(jié)合力26.05 mmol·L-1?；純壕癫?，仍有發(fā)熱，為求進(jìn)一步診治入我院。

既往史：患兒系G1P1，足月剖宮產(chǎn)，生后無(wú)窒息史。智力和體力發(fā)育正常。

家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。

入院查體：T 37.7℃，R 35·min-1，P 116·min-1，BP 90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。神志清楚，精神反應(yīng)稍差。呼吸略促，未見(jiàn)鼻翼煽動(dòng)及三凹征。未見(jiàn)明顯脫水貌?？Ｔ囼?yàn)陽(yáng)性。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外觀未見(jiàn)畸形。雙眼瞼略水腫，鞏膜未見(jiàn)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。唇紅無(wú)發(fā)紺。頸部無(wú)抵抗，甲狀腺未觸及腫大。雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及密集的中小水泡音，未聞及喘鳴音。心律齊，HR 116·min-1，未聞及雜音。腹軟，未捫及包塊，肋下捫及肝臟3 cm，質(zhì)地中等，邊緣較鈍，肋下未捫及脾臟。腸鳴音4～6·min-1。脊柱及四肢未見(jiàn)畸形，四肢肌張力正常，雙足背略水腫。布氏征、克氏征、雙巴氏征及踝陣攣均(-)。

入院后進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查。血常規(guī)：WBC 4.9×109·L-1，N 0.35，L 0.65。CRP 23 mg·L-1。尿常規(guī)：無(wú)有形成分，比重1.030。糞常規(guī)鏡檢和輪狀病毒抗原均(-)。肝腎功能未見(jiàn)異常。血EBV、CMV、HSV、柯薩奇病毒、?？刹《究贵wIgM、痰腺病毒、流感病毒AB、副流感病毒123型和呼吸道合胞病毒抗原均(-)。免疫球蛋白：IgM、IgG正常，IgA 0.265 g·L-1(正常值0.33～1.108 g·L-1)。痰培養(yǎng)示少動(dòng)單胞菌。腦脊液：常規(guī)、生化檢查未見(jiàn)異常；EBV,CMV,HSV,柯薩奇病毒和埃可病毒抗體IgM均(-)，腦脊液涂片未見(jiàn)細(xì)菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌。眼底檢查未見(jiàn)異常。胸部X線片示左肺下內(nèi)帶點(diǎn)片陰影，肺門(mén)不大。超聲心動(dòng)圖和24 h EEG檢查未見(jiàn)異常。頭顱CT檢查未見(jiàn)出血及占位。初步診斷：①支氣管肺炎(CRP稍高，考慮細(xì)菌感染)；②癥狀性腹瀉；③低鈉血癥；④低鈉驚厥。

入院后予抗感染及對(duì)癥補(bǔ)液治療，每日補(bǔ)液量40～60 mL·kg-1，總液體張力為2/3～1張，予3%NaCl 12～18 mL·kg-1·d-1，每日補(bǔ)鈉量為5.5～8.5 mmol·kg-1，入量1 300～1 500 mL·d-1，尿量700～900 mL·d-1。

入院第3天患兒體溫下降，精神和食納好轉(zhuǎn)，咳嗽和腹瀉減輕，多次復(fù)查血電解質(zhì)：K+恢復(fù)正常，Na+最高升至128 mmol·L-1，停止補(bǔ)鈉后Na+降至112 mmol·L-1。

入院第5天患兒食納可，無(wú)腹瀉和嘔吐等消化道癥狀，血Na+126 mmol·L-1。經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診，因尿比重相對(duì)血Na+偏高，考慮血管加壓素不適當(dāng)分泌綜合征(SIADH)可能性較大，建議進(jìn)一步行血鈉、尿鈉、滲透濃度及甲狀腺功能檢查。在進(jìn)一步完善相關(guān)檢查過(guò)程中，血Na+一直維持在120～128 mmol·L-1，血滲透濃度250～270 mmol·L-1；尿比重1.030，尿Na+920 mmol·24 h-1，尿滲透濃度626 mmol·L-1。甲狀腺功能檢查示：FT3、FT4略低，T3、T4和TSH正常；臥位腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)檢查示：腎素、血管緊張素正常，醛固酮增高。促腎上腺皮質(zhì)激素正常，皮質(zhì)醇14 ng·L-1(正常值50～250 ng·L-1)，17-羥孕酮正常。腹部B超示雙側(cè)腎上腺未見(jiàn)異常。根據(jù)患兒血Na+低，血滲透濃度偏低，而尿鈉和尿滲透濃度高于正常，診斷為SIADH。

入院第11天起患兒予每日限制飲水1 L·m-2，24 h液體入量760～850 mL，出量 850～780 mL。家長(zhǎng)因經(jīng)濟(jì)原因未行頭顱MR及血抗利尿激素(ADH)檢查。未再予等滲及高滲液體，復(fù)查血Na+維持在130 mmol·L-1。患兒好轉(zhuǎn)出院。出院2年后隨訪，智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，未再抽搐，無(wú)水腫、發(fā)熱及腹瀉。

2 討論

SIADH是由于ADH分泌失調(diào)所引起的以低鈉血癥、低滲透濃度血癥，同時(shí)尿鈉排泄及尿滲透濃度反常性升高為主要特征的一組臨床綜合征[1]。SIADH以成人報(bào)道多見(jiàn)，以繼發(fā)病變?yōu)橹?。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]該病在兒科也并不少見(jiàn)，其發(fā)生率甚至高于成人惡性腫瘤所致SIADH的發(fā)生率。但國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的兒童病例甚少。

SIADH的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①稀釋性低鈉血癥(血Na+<130 mmol·L-1)、低血漿滲透濃度(<280 mmol·L-1)、低BUN血癥、低Cr血癥、低尿酸血癥和低蛋白血癥；②在低血漿滲透濃度情況下尿滲透濃度50～100 mmol·kg-1或更高，尿Na+20～30 mmol·L-1或更高；③臨床上無(wú)血容量不足和水腫，包括無(wú)脫水、充血性心力衰竭和肝硬化腹水；④腎臟、腎上腺、甲狀腺和垂體前葉功能正常[4]。本例患兒存在頑固性低鈉血癥，單純補(bǔ)鈉治療效果差，血滲透濃度低于正常；尿Na+920 mmol·24 h-1，尿滲透濃度626 mmol·L-1。入院后檢查眼瞼及足背見(jiàn)略水腫，常規(guī)補(bǔ)液無(wú)脫水貌，腎臟、甲狀腺和垂體功能正常，經(jīng)限制液量后血鈉明顯上升。

SIADH需與某些疾病鑒別：① 腦性鈉鹽耗損綜合征(CSWS)常因鞍區(qū)占位、手術(shù)及彌漫性軸索損傷引起。CSWS也可表現(xiàn)為血Na+下降，尿Na+增加，但血漿滲透濃度正?；蚱撸虮戎仄?，尿滲透濃度<血滲透濃度。本例患兒血滲透濃度降低，尿滲透濃度>血滲透濃度，補(bǔ)鈉治療無(wú)效，故CSWS可以除外。②胃腸內(nèi)容物丟失致低鈉。③多飲性水中毒。④慢性腎功能不全。⑤巴特綜合征：多表現(xiàn)為多飲多尿，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，血壓正常，低鈉、低氯和低鉀，堿中毒，RAA系統(tǒng)活性增高等表現(xiàn)。⑥藥物因素：如ADH使用不當(dāng)?shù)取?/p>

可引起SIADH的疾病主要有：分泌ADH或類(lèi)ADH的腫瘤，如支氣管原發(fā)性肺癌和胸腺瘤等，在兒童中少見(jiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和肺部疾病，如腦炎、腫瘤、腦部創(chuàng)傷、腦水腫、肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫和毛細(xì)支氣管炎等[5]；藥物如卡馬西平和氯磺丙脲等；原因不明的稱(chēng)為特發(fā)性SIADH。袁岳沙等[6]報(bào)道肺炎并發(fā)SIADH多發(fā)生于重癥肺炎病例，其發(fā)生率為28.1%，與國(guó)外報(bào)道的31%～45%相近[7]。本例患兒僅入院前胸部X線片提示肺炎表現(xiàn)，胸部B超示少量胸腔積液，但并無(wú)進(jìn)展快和多臟器功能衰竭的表現(xiàn)，重癥肺炎的診斷依據(jù)不足，考慮為特發(fā)性SIADH。

ADH分泌失調(diào)致不適當(dāng)?shù)目估蜃饔檬荢IADH發(fā)病的關(guān)鍵。SIADH發(fā)病除各種引起下丘腦神經(jīng)垂體ADH過(guò)度分泌釋放、異位ADH的分泌和釋放、ADH對(duì)腎小管抗利尿作用加強(qiáng)等因素使ADH過(guò)度分泌致不適當(dāng)?shù)目估蜃饔猛?，還必須有足夠的液體攝入[8]。在液體供給充分的條件下，ADH分泌不受血漿滲透濃度調(diào)節(jié)，使腎臟遠(yuǎn)端小管和集合管對(duì)自由水回吸收增加，細(xì)胞外液增多刺激心房利鈉因子釋放導(dǎo)致利鈉，RAA系統(tǒng)活性可高可低，當(dāng)水潴留優(yōu)勢(shì)時(shí)，也可以抑制RAA系統(tǒng)的活性，導(dǎo)致進(jìn)一步利尿和利鈉，細(xì)胞外液處于一種新的平衡狀態(tài)，使機(jī)體保持低鈉性低血漿滲透濃度、高尿鈉性高尿滲透濃度狀態(tài)[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道1例慢性低鈉血癥的嬰兒，發(fā)現(xiàn)在編碼AVPR2基因的同一密碼子區(qū)出現(xiàn)了一個(gè)新的突變，可導(dǎo)致精氨酸血管加壓素受體-2(AVPR2)的功能缺失；在該病例中，AVPR2的獲得性功能可能可以解釋類(lèi)似SIADH的狀態(tài)[8～10]。

SIAHD的臨床表現(xiàn)主要依賴(lài)于低鈉血癥、低血漿滲透濃度的發(fā)展速度及低鈉血癥的程度[4]。臨床常見(jiàn)表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及消化道癥狀。如頭痛、嗜睡、驚厥、昏迷、腹瀉、惡心、嘔吐和食欲不振等。本例患兒病程中出現(xiàn)抽搐1次，有腹瀉，大便為稀水樣，每日4～6次，伴嘔吐。

治療：①限水：由于SIADH血漿滲透濃度調(diào)節(jié)異常，導(dǎo)致體內(nèi)水分潴留，細(xì)胞外液水容量的擴(kuò)張，尿排鈉增多，引起稀釋性低鈉血癥，故應(yīng)限制液體攝入解除對(duì)醛固酮分泌的抑制。每日進(jìn)水量在1 L·m-2以內(nèi)。對(duì)于輕癥患者單純限水即有效。②利尿：對(duì)于單純限水不能控制的SIADH患者，可加用呋塞米0.5～1 mg·kg-1，靜脈注射，每6 h 1次。不僅可利尿，減少細(xì)胞外液量，同時(shí)也可減輕低滲引起的細(xì)胞水腫。③糖皮質(zhì)激素：可予氫化可的松100～150 mg·d-1。由于ACTH分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，給予ACTH治療是對(duì)ACTH/ADH比例失調(diào)的治本之法。如果加用ADH達(dá)到反饋抑制ADH的分泌作用，更有助于恢復(fù)ACTH/ADH的平衡。已有文獻(xiàn)報(bào)道血管加壓素受體拮抗劑作為一種新的治療SIADH方法是安全和有效的[11]。④適當(dāng)補(bǔ)鈉：由于SIADH患者體內(nèi)血Na+并不低，僅是稀釋性低鈉，故補(bǔ)鈉并不能從根本上糾正低鈉血癥。但當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低鈉時(shí)，不論何種病因，都應(yīng)首先給予糾正。當(dāng)血Na+<120 mmol·L-1，應(yīng)予補(bǔ)充3%NaCl治療。Gross等[12]認(rèn)為血Na+濃度的提升每小時(shí)不應(yīng)>0.5 mmol·L-1，否則可導(dǎo)致腦損害，如中樞腦橋脫髓鞘綜合征等。

SIADH患兒經(jīng)系統(tǒng)治療后預(yù)后多良好，個(gè)別死亡病例多存在嚴(yán)重的原發(fā)疾病[13]。本例患兒僅予限水治療，未再予等滲及高滲液體，復(fù)查血Na+維持在130 mmol·L-1，出院后隨訪2年患兒生長(zhǎng)發(fā)育正常，未見(jiàn)水腫，提示預(yù)后良好。

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