嚴(yán) 山

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院（廣東醫(yī)學(xué)院附屬惠州醫(yī)院）消化內(nèi)科，廣東 惠州 516001）

近年來，Barrett食管（BE）受到越來越多學(xué)者的研究及關(guān)注，BE與食管腺癌的發(fā)生有密切相關(guān)性，發(fā)展至食管腺癌的風(fēng)險較正常人群高30～125倍[1]，如何有效地診斷及治療是目前研究的熱點(diǎn)。APC技術(shù)在內(nèi)鏡治療領(lǐng)域已日臻成熟完善，結(jié)合色素放大內(nèi)鏡對病灶黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)的清晰觀察，對BE內(nèi)鏡下診治以及治療后近期復(fù)發(fā)的判斷具有重要的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集惠州市中心人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心2007年1月至2010年10月經(jīng)放大內(nèi)鏡及病理診斷為Barrett食管26例。證實(shí)食管鱗狀上皮被柱狀上皮取代。其中男14例，女12例，年齡26～78歲，平均40.6歲。

1.2 器械與方法

①放大內(nèi)鏡檢查：采用Olympus GIF-Q240Z型電子放大內(nèi)鏡，該型內(nèi)鏡既可行普通內(nèi)鏡檢查，也可通過手動變焦將圖像放大80～100倍。放大內(nèi)鏡檢查由專人操作。檢查前10min患者先服用 泡劑，對病灶予以二甲基硅油稀釋液沖洗干凈，局部噴灑0.5%靛胭脂染色后，用手動變焦放大，觀察病變及其周圍黏膜小凹形態(tài)及微血管改變，術(shù)后觀察病灶清除情況。BE的的診斷根據(jù)BE診治共識[2]（重慶標(biāo)準(zhǔn)）。②黏膜分型：參照2003年Sharma[3]等對80例BE進(jìn)行了靛胭脂與放大內(nèi)鏡結(jié)合的研究，并進(jìn)行了分型：Ⅰ型脊型/絨毛型、Ⅱ型環(huán)型、Ⅲ型不規(guī)則型/扭曲型三型。③治療方法：常規(guī)染色后放大內(nèi)鏡下,采用德國速靈ARCO2000型專用氬氣刀，在內(nèi)鏡直視下，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入探頭，由遠(yuǎn)到近進(jìn)行氬氣凝固治療，治療后病灶表面呈現(xiàn)白色、黃色及黑褐色變化，氬離子凝固治療次數(shù)視病灶大小而定，對舌型、島型一次性治療，對全周型可分次治療。間隔2～3周，每次治療范圍不超過管壁周長1/2，退鏡前仔細(xì)觀察病灶，如一切正常則在吸氣后退鏡，術(shù)后常規(guī)PPI抑酸治療。④療效標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后分別于3個月、半年及1年進(jìn)行染色放大內(nèi)鏡復(fù)查及病檢進(jìn)行病理檢查，癥狀消失，活檢病理為鱗狀上皮為顯效；病灶縮小1/2以上，或數(shù)量減少，活檢病理為柱狀上皮和鱗狀上皮混雜，異型增生消失為有效；病灶縮小1/2以下，數(shù)量不變，活檢病理無改變?yōu)闊o效；總有效率為顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

26例患者共接受42次APC治療，平均1.6次（1～4次），所有患者均順利完成治療并全部清除病灶，治療總有效率100%。6例術(shù)后輕度咽痛，胸痛，經(jīng)抑酸治療后緩解，所有患者均進(jìn)行了隨訪，平均隨訪期為8.25個月（6～12個月）。26例3月后復(fù)查未見復(fù)發(fā)，半年后復(fù)查1例復(fù)發(fā)，1年后復(fù)查有4例復(fù)發(fā)（網(wǎng)格型2例，腦回型2例；病理證實(shí)3例鱗狀上皮下藏有柱狀上皮，1例有腸上皮化生），共有5例出現(xiàn)內(nèi)鏡下可見復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率19.2%。

3 討 論

Barrett食管是由英國心胸外科醫(yī)師Barrett在20世紀(jì)50年代首次報道并以其名字命名。近年來食管腺癌的發(fā)病率逐年升高，尤其是西方國家。近10年來，BE在國內(nèi)的發(fā)病率也有明顯上升趨勢，食管腺癌的預(yù)后差，進(jìn)展期患者5年生存率＜20%[4]，內(nèi)鏡檢查結(jié)合活檢標(biāo)本病理證實(shí)是診斷BE重要且可靠的方法[5]。美國胃腸病學(xué)會BE診斷標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)鏡下在管狀食管發(fā)現(xiàn)柱狀上皮；②在此部位活檢取材，病理證實(shí)有腸化（intestinal metaplasia，IM）；③排除賁門處腸化。因此BE的診斷仍存在著較高誤診率[6]。利用放大內(nèi)鏡結(jié)合染色技術(shù)對提高BE檢出有一定幫助。

為防止BE進(jìn)一步惡化，BE的治療已成為臨床的研究熱點(diǎn)。目前治療方法主要包括PPI抑酸治療、外科手術(shù)、內(nèi)鏡治療[7]等。抑酸治療只能減輕炎癥改善癥狀，但不能逆轉(zhuǎn)上皮；外科手術(shù)包括胃底折疊術(shù)、食管切除術(shù)等，效果不理想，國外報道應(yīng)用非甾體類抗炎藥有預(yù)防腺癌發(fā)生的作用，但其確切療效尚有待循證醫(yī)學(xué)證明，APC通過氬離子形成高頻率氣流對特殊腸化黏膜大范圍灼燒，形成一定深度的黏膜損傷，由于再生上皮發(fā)生腸化生的概率很小，因此能達(dá)到消除BE目的。本研究中有5例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，考慮再生的鱗狀上皮下藏有柱狀上皮和頑固性的腸上皮，上皮消除后能維持多久，長段BE是否需加大功率，擴(kuò)大治療范圍，還需更大樣本更長時間的隨訪觀察，APC治療的不良反應(yīng)相對較小，主要并發(fā)癥有胸痛，食管狹窄、穿孔、出血等，本組中6例術(shù)后出現(xiàn)胸痛，考慮可能是長段BE治療范圍過大所致，加強(qiáng)抑酸治療后緩解本組中無穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但國外曾有報道治療后出現(xiàn)食管穿孔，大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，考慮氬氣功率過大所致，本研究中所有患者治療后均給予PPI口服，總之APC治療對BE是有效的，操作方法簡單，設(shè)備要求不高，值得臨床推廣，但有復(fù)發(fā)，因此應(yīng)定期復(fù)查BE。

我們利用染色劑靛胭脂對病變黏膜染色，結(jié)合放大內(nèi)鏡以便觀察術(shù)前術(shù)后病灶情況，以及指導(dǎo)對病變黏膜活檢。0.5%～1%靛胭脂不被細(xì)胞所吸收，但可聚集于細(xì)胞之間從而顯示黏膜的情況，與放大內(nèi)鏡一起使用能夠顯示絨毛樣腸上皮，常配合放大內(nèi)鏡觀察。通過黏膜染色結(jié)合放大內(nèi)鏡可以較清楚觀察胃食管黏膜連接處，從而增強(qiáng)了對BE微細(xì)結(jié)構(gòu)的認(rèn)識以及BE腸化生上皮的鑒別能力，提高了對靶病灶活檢取材的準(zhǔn)確性。本組資料顯示放大內(nèi)鏡結(jié)合染色能較清楚觀察病灶的微細(xì)結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)鏡下活檢及治療，對經(jīng)治療后BE有無復(fù)發(fā)的評價有著重要意義。而普通內(nèi)鏡檢查食管、胃黏膜顯示的圖像難以識別腸化生上皮，因此高分辨率放大內(nèi)鏡能提高黏膜形態(tài)和靶病灶活檢的鑒別能力，大大改善BE的檢出率和腸化生上皮活檢的準(zhǔn)確性。本組資料顯示術(shù)后半年至1年BE有一定比例復(fù)發(fā)，所以BE患者必須內(nèi)鏡隨訪，尤其對伴有異型增生的BE，放大內(nèi)鏡檢查結(jié)合APC治療BE簡單易行，安全實(shí)用，值得推廣。

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